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可以再下。
前面说〃若一服利，则止后服〃，这是常规的情况，吃了一次药，大便通
了，症状都缓解了，当然后面就不要再吃了。这里说下后可以再下，是
因为它症状没有缓解，下后仍然有不大便，仍然有烦不解、仍然有腹满
痛。
汗后可以再汗，下后可以再下，和那个〃得汗后，止后服〃和这个〃得下
后，止后服〃完全是根据具体情况下具体处理的，所以我们学习的时候，
我们在临床应用的时候，也应当灵活对待。我们在太阳病篇不是学过
嘛，伤寒发汗已解，半日许复烦（脉浮数者），可以再发汗，宜桂枝汤
吗，那是汗后可以再汗。我们学241条是下后可以再下，这样就提示我们
在临床上，应当灵活对待。治疗以后，根据随后的临床现象，来确立新
的处理方法。
242条〃病人小便不利〃，这是津液被伤了。〃大便乍难乍易〃，大便难是燥
热阻滞，大便易是燥热下迫。这个燥热下迫的概念我们上次课在讲那个
表的时候已经提到。
阳明燥热损伤津液的途径有三个，一个烦热逼迫津液外越表现为汗，第
二个燥热逼迫津液偏渗表现为多尿，第三个烦热逼迫津液下泄表现为下
利，这个下利拉的不是粪便而是肠液，肠液分泌多，也是机体排除邪气
的一种表现方式，所以这里的大便难呢，是燥热阻结，这里的大便易
呢，是燥热下迫，是津液下泄，所以它解大便就比较容易了，还没有达
到那个下利清水、色纯青的地步，因此大便乍难也是燥热，大便乍易也
是燥热，这真是成也萧何，败也萧何。〃时有微热〃就是微有潮热，时就
是定时，定时有微热，那不就是微有潮热吗？它潮热不严重。〃喘冒不能
卧〃，这是燥热上攻，肺气上逆，就可以出现喘，冒呢是头晕目眩，那是
燥热上攻，清阳被扰。所以仲景就凭上述的小便不利，大便乍难乍易，
时有微热，喘冒不能卧，这些症状来判断是〃此有燥屎也〃，说这是有燥
屎，用大承气汤来治疗。这又证明，它判断燥屎是根据病人的临床症
状。
下面我们看第252条，〃伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，
大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。〃一个外感病，六
七天的时候，病情当然就容易发生变化了，〃目中不了了，睛不和〃，有
的注家说目中不了了是视物不清楚，那就应当是病人的一个主诉症状，
病人说大夫我看东西不清楚，你看看书上这五号字，我怎么看不见。现
在这个病人已经发展到眼睛都呆滞凝视无神的状态了，他还能够主诉说
大夫我看东西不清楚这样的话吗？所以我觉得，目中不了了不是病人的
一个主诉症状，而是医生看到的一个客观现象，是他两目呆滞凝视无
神，目中不了了就是目睛昏暗，不清爽，没有光泽。你看这个小孩眼睛
黑白分明，亮亮的，闪着光。看年轻人的目光，炯炯有神，这是精、
气、神充足的一种表现。而我们看到的这个病人，眼睛昏暗无神，没有
神采，两个眼睛呆滞凝视，像那个羊的眼睛一样，这不正是阳明燥热内
盛下伤肝肾之阴，肝肾阴精被伤，目睛失养的表现吗？这实际上也是一
种失神的表现，肝肾阴精被伤，目睛失养，实际上也是失神的表现。所
以我觉得〃目中不了了，睛不和〃是医生望诊所看到的现象，而不是病人
主诉看东西不清楚。〃无表里证〃并没有明显的潮热，〃心中懊恼，大汗
出〃，从外表上可以看得到的热证。也没有明显的绕脐痛、腹满痛，腹大
满不通这些里证，只要有大便难，只要有身微热，这就是实！不仅是
实，你还要用大承气汤来急下阳明燥热。后世医家就觉得，前面呢有谵
语，有潮热，只是因为脉滑而疾，症状象大承气汤的适应证而脉象不
象，张仲景还小心翼翼的用小承气汤，先试探试探它是不是转气？转气
以后呢他还是继续用小承气汤，而不用大承气汤，小心翼翼。可是到了
条呢，大便难，身微热者，无表里证，只是目中不了了，睛不和，他就
冒然用大承气汤，还要急下，所以觉得不大好理解，因此就给它补充
上，要想急下的话，一定有潮热谵语，要想急下的话，一定有绕脐痛，
腹满痛、腹胀满不通。实际上这个补充是画蛇添足，为什么这么说，病
人到了失神的地步，到了正气大衰的地步，到了肝肾阴精被伤的地步，
他的机体的反映能力，他对邪气的抗病能力就大大下降了，所以那个正
邪相争很激烈的临床症状，它就表现不出来。
前些日子我看一个肝移植的病人，这个病人本来要选为我们国家的科学
院院士的，结果他得了肝病，一检查是肝癌，在天津做的肝移植，因为
他是我们国家很难得的人才。这个人原来的性格和脾气，特别特别的
好，特别宽怀，特别大度，在家中是个长子，上面孝顺父母，下面关爱
自己的弟弟妹妹，在单位也是一个非常出类拔萃的工作优秀，待人接物
都是非常宽厚的，一个长者风度的人。做完肝的移植以后，这个移植效
果还不错，他活下来了，从此性情大变，变的暴躁，变的自私，变得无
情。
他妈妈去看他的时候说，儿子呀，你还有什么事情给妈妈交待啊？
回去回去回去，我什么都没有交代的了。
他妈妈说，你怎么变成这个样子？
我就这个样子。
所以让别人觉得丝毫不能理解，怎么这个样子，六亲不认。他还有更多
绝情的话，六亲不认。他的妹妹曾经是我的学生，就跟我说这件事情，
我说你知道给他提供肝移植的是什么人吗？她说〃我知道，是在石家庄抢
银行枪毙的人，你想抢银行的人他能去认六亲吗？他能对别人宽厚吗？
就这么一个肝脏给移植到他身上，他的性格大变。
随着现代自然科学的发展，现代医学确实取得了许多举世瞩目的成绩，
器官的移植也挽救了成千上万的生命。但是许多情况下，一些重要器官
的移植，心脏的移植，肝脏的移植，成功了以后，肾脏的移植问题不
大，对心理性格的影响问题不大，心脏的移植和肝脏的移植，成功以
后，人存活下来以后，心理和性格多发生了变异。
英国的一位女士，40多岁，她原来性格是内向的，和丈夫的关系特别
好，深居简出，一个彬彬有礼的人，由于她得了急性扩张性心肌病，医
生给她做了心脏的移植。心脏的移植成功以后，她康复以后，性情大
变，吃辣椒，抽烟，泡迪斯科舞厅，还傍上几个吉普赛男孩，还喝酒，
她丈夫忍受不了她的这种特殊的变化，说你怎么变成这个样子了，她说
我也不知道，就好象另外一个灵魂活在我的躯壳里一样，莫名其妙。
其实医生明白，因为给她提供心脏的是一个18岁的男孩子，这个男孩子
是个不良青年，好飞车，好喝酒，好吃辣椒，他有好多女朋友，天天泡
迪斯科舞厅。搞器官移植的医生们，也注意到了这个问题，但是他们西
医不承认心理情志是五脏所主，他认为是在手术的过程中，由于大脑缺
氧时间长，引起了心理的变态。但是我们学中医的清楚的知道，心理情
志和情感和五脏的健康状况，是密切相关的。
我还说这个病人，肝脏移植以后，也许是用免疫抑制剂，也许是因为其
他什么原因，他每天心烦急噪，烦躁易怒，睡不着觉，然后全身疼痛，
后来知道全身疼痛是肿瘤细胞的转移。
为什么给他做肝的移植呢，他是肝癌，后来知道，天天给他用度冷丁，
最后用到最高级的麻醉药，国家给他花了150万元，有一天他突然全身不
痛了，也不暴躁了，也不心烦了，医生问他，你还有什么不舒服的吗？
我没有什么不舒服的了，医生很奇怪，你还有什么事情需要我们帮忙的
吗？我没有什么事情需要你们帮忙的了，你们都走吧，12个小时以后他
去世了。这正是去世之前，人体的正气对邪气完全没有反映能力，就连
那个疼痛的感觉都没有了，所以症状就隐匿不见了。
而我们现在这一条，252这一条，它是正气大衰，神气已失，正邪斗争，
正气抗邪的能力已经没有了，正邪斗争的趋势已经和缓了，所以你要给
他补充上潮热，谵语，腹满痛，绕脐痛，这些正邪斗争激烈的症状，那
等于画蛇添足，不符合实际病人的情况。
在18世纪英国有一个医生，他提倡对抗疗法。什么叫对抗疗法呢？
你这个病人不是送到我这个诊所里头，在发高烧吗？你这个病人不是狂
躁不宁吗，四个小伙子都摁不住吗？我给放血，放到你失血性休克的时
候你还狂不狂，不狂了，你还烧不烧？不烧了，哎，你看看这个病人不
狂了吧，老实了吧，躺下了吧，你把他拉走吧，有些病人拉到半路上就
死了。他是不狂了，都快到失血性休克了，他还狂吗？他是不烧了，都
快到失血性休克的地步，他还能够烧得起来吗？所以这叫对抗疗法。不
放血的话，他就用泻下疗法，要下，拉到使病人产生虚脱的地步，所以
很大一部分病人因为失血性休克，因为虚脱，就使那些症状隐匿不见
了，而随后就可能诱发死亡。
所以他这种对抗疗法，在18世纪末，就是这个医生用，不久就再也没有
人用了，这个医生发现这个（太危险），他也不在用了。
所以我们对阳明急下的这一条原文，不要去给他补充多的，阳明腑实证
的临床特征，仅从身微热，大便难，就应当判断这种肝肾阴精大伤而失
神的症状，就是阳明燥热造成的，当然对于临床来说，我们还可以根据
病程来判断。
253条，〃阳明病，发热，汗多者，急下之，宜大承气汤。〃这主要是因为
汗太多，伤阴，化燥的发展趋势比较快，所以