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病程来判断。
253条，〃阳明病，发热，汗多者，急下之，宜大承气汤。〃这主要是因为
汗太多，伤阴，化燥的发展趋势比较快，所以要当头泻下。
254条也是讲的病情发展比较〃发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气
汤。〃一个太阳表证，发汗病没有好，很快出现了腹满痛，就说明邪气入
里伤阴，化燥，成实的这种发展趋势也非常急，所以要用大承气汤积极
的泻下。这三条都用了〃急下之〃这三个字，后世医家把它叫做〃阳明急下
三证〃。
阳明病之所以要急下，就是因为它已经损伤了下焦的阴液，所以是急下
阳明来救少阴，以后我们讲到少阴病篇的时候，还有少阴急下三证，我
们到时候再和阳明病这三条，来一起讨论。
下面我们看255条，〃腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。〃这一
条没说伤寒，也没说太阳病，也没说阳明病，它只是说腹胀满，持续不
消退，即使偶尔有减轻的时候，这种减轻也是微不足道的。我们再结合
《金匮要略》〃腹满寒疝宿食病脉证并治〃它那个里头提到了腹满不减，
减不足言，当下之，宜大承气汤，也提到了腹满按之痛为实，按之不痛
者为虚，因此我们可以判断，第255条讲的不是阳明腑实证，讲的是大承
气汤的另外一个适应证，那就是杂病的实证的腹满。我们前面谈到的大
承气汤的适应证，都是指的阳明腑实证，我们现在谈到的是大承气汤，
可以治疗杂病，杂病的腹满属于实证的，可以用大承气汤来进行治疗。
这就是我们今天，为什么可以用大承气汤，来治疗单纯性肠梗阻的依据
所在。单纯性肠梗阻它的一个特点之一就是腹满不减，减不足言，按之
痛，因为它没有全身的热毒的症状，所以我们准确的说它不是阳明腑实
证。
下面看256条，〃阳明、少阳合病〃，阳明是有热的，少阳是有胆热的，所
以这种阳热下迫〃必下利〃，因此这个下利呢，是阳明和胆热下迫肠道所
造成的下利，应当属于热利。〃其脉不负者，为顺也，负者，失也，互相
克贼，名为负也。〃阳明的脉是滑数实大，阳明有热的脉象，应当是滑、
数、实、大，少阳有热的脉象应当是弦。阳明是属土的，少阳是属木
的。这是我们涉及到的条文中，直接涉及到五行生克的问题，木是克土
的，〃其脉不负者，为顺也〃，阳明和少阳同病，如果脉象表现为滑、
大、数、实、提示了阳明脉盛，木气不能克土，这就叫做〃顺〃，这就叫
做〃不负〃。少阳和阳明同病，脉象表现的是阳明病的脉象，这就提示了
木不能克土，这就叫做〃顺〃，它的预后就好。如果脉象表现的是少阳弦
脉为主，这就叫木气盛，土气虚，木就容易克土，这就叫〃负〃这就
叫〃失〃预后它就不好，〃互相克贼，名为负也〃，为什么把它叫
做〃负〃啊？木旺而土虚，木气能够克土，这就叫〃负〃，这就是〃逆〃，这
就是〃不顺〃。这段话呢临床意义不是太大，我们就把它放在这。
下面〃脉滑而数者，有宿食也当下之，宜大承气汤。〃这是讲的大承气汤
的第三个适应证，可以治疗食积内停。所以这里没有说阳明病，也没有
说潮热、谵语，这些全身毒热的症状，只是脉滑而数，仲景又说有宿
食，就是食积内停，食积内停，也可以泻下啊。
这样的话大承气汤的适应证，我们已经谈了三个了，一个是阳明腑实
证，一个是杂病的实证的腹满，就是那个〃腹满不减，减不足言，当下
之，宜大承气汤。〃再了就是食积内停而见到滑数脉的，那当然有食积内
停热化热的倾向，而不是寒积内凝，滑主食积，数主里有热，所以是食
积化热的一个特征，而不应当是寒积内凝。
239条，〃病人不大便五六日，绕脐痛〃，就说明燥热内结，不仅气机壅
滞，腑气不畅，而且又血脉不和，出现了疼痛。〃烦躁，发作有时〃，怎
么叫烦躁发作有时呢？就是在日晡前后出现了烦躁，烦躁在日晡前后发
作，实际上这和那个日晡潮热的病机是一样的。阳明有燥热，在日晡前
后，阳明经气旺盛，正邪相争激烈，就出现了烦躁，仲景就凭这样三
点，不大便一点，绕脐痛一点，再加上日晡前后发烦躁，这就证明〃此与
燥屎也〃，你们（讲义上）那个〃燥〃是足字边的，是火字边的，火字边是
对的，我这个版本是足字边的，是错的。〃此有燥屎，故使不大便也〃，
既然有燥屎的话，当然可以用大承气汤来泻下了。
下面看215条，〃阳明病，谵语，有潮热〃，典型的大承气汤适应证已经存
在了，〃反不能食〃那为什么用个〃反〃字呢？应当说阳明有热应当消谷善
饥，现在呢不是消谷善饥而是不能食，所以它用个〃反〃，为什么会这样
呢？〃胃中必有燥屎五六枚也〃我们说胃代表整个胃肠系统，燥屎它不可
能在我们解剖学的这个胃中，如果解剖学的这个胃里有燥屎的话，那打
嗝的气味是相当不好的，所以这个胃是指整个胃肠道。有燥屎五六枚，
所以有人提出来大承气汤适应证，就是干结的粪球，仲景曾经说过用数
枚来数，实际上我的理解是，这个五六枚是既不多也不少，它在这里实
际是提示阳明燥结的程度不轻，也不是特别重的，特别重的它要急下，
不轻也不重，这就导致了燥热阻结，阳明胃受纳功能受到影响，所以它
就不能食。〃胃中必有燥屎五六枚也〃，下面应当接〃宜大承气汤下之〃，
那这个时候应当用大承气汤来泻下，〃若能食者，但硬耳〃如果吃饭还可
以的话，进食还可以的话，这只不过是大便硬结罢了，所以这里的燥屎
和大便硬，只不过是来说明阳明燥结的程度的轻和重，条讲的是里实兼
有表的时候怎么办？〃汗出，谵语者，以有燥屎在胃中。〃汗出是热迫津
液外越，谵语是燥热循经上扰心神，所以仲景说这是有燥屎在胃中，也
就是这是阳明燥热内盛。〃此为风也〃，他同时说，这是还兼有太阳表
邪，这个风是太阳风邪在表。〃须下者，过经乃可下之〃因为里有燥热，
外有表邪，如果需要用泻下的话，〃过经〃是指的太阳经的邪气，已经离
开了太阳经，完全过度到了阳明，这个时候你才可以下。〃下之若早，语
言必乱，以表虚里实故也。〃如果泻下太早的话，你就会伤表气，因为泻
下药是使人体的正气趋向于体内的，表气就趋向于体内，所以他说表
虚，原来就有里实，结果导致了谵语，语言必乱就是谵语啊，由于表气
被伤，表气虚，邪气入里，加重了阳明里实，所以就导致了谵语这种变
化，这种证侯〃下之愈，宜大承气汤〃，就是过经，邪气完全过渡到阳明
的时候，你才可以下，泻下的话就应当用大承气汤来治疗，所以〃下之
愈，宜大承气汤。〃它的意思是接在〃过经乃可下之〃这句话的后面。
238条〃阳明病，下之，心中懊恼而烦，胃中有燥屎，可攻。〃这就是一下
不解，可以再下，这条我们就注意一个〃心中懊恼而烦〃是判断阳明有燥
结的一个症状特征，邪热和阳明糟粕相结，导致了热郁，郁热扰心就出
现了心烦的重证。
我们在《伤寒论》中，出现心中懊恼的证侯曾经做过归纳，栀子豉汤适
应证是无形郁热，大结胸证是水热互结，热郁胸膈，大承气汤证是燥热
互结，热邪和阳明糟粕相结，然后郁热扰心，都可以出现心中懊恼，可
见心中懊恼，出现这个症状都是郁热扰心。〃胃中有燥屎者，可攻〃，最
后一句话，〃若有燥屎者，宜大承气汤〃，中间指的是什么呢？〃腹微满，
初头硬，后必溏，不可攻也〃。你要用大承气汤的话，一定是腹胀的，腹
胀满、绕脐痛，腹满痛，如果是肚子轻度的胀满，大便是初头硬，后必
溏，这不是燥热而是太阴脾虚。太阴脾虚为什么会出现初硬后溏，这样
的临床表现呢？当然太阴脾虚，运化失司，寒湿下注，升降紊乱，经常
可以有下利。其实也有的时候，太阴脾虚，运化无力，腐浊不化，肠道
不运。也就是说我们通常情况下脾虚的，脾虚腐浊不化，肠道不运，肠
道内的这些饮食物呢，存留的时间太长，所以日久初头从阳明燥化而成
硬，这就造成了初头硬，可它毕竟是太阴脾虚啊，运化机能差，水湿运
不走，所以后必溏，又因脾虚，水湿不运而后必溏。所以大便初硬后
溏，是一个脾虚的很典型的表现。脾虚水湿不能运走，大便本应当是溏
的，为什么初头硬呢？因为肠蠕动太慢了，这些湿浊，这些腐浊在肠道
停留的时间太长了，太阴和阳明相表里，所以那个初头就从阳明燥化，
而变的干燥，把这个干燥的初头排出来之后，随后还是稀的，初硬后溏
是典型的一个太阴脾虚的证侯。你不要把这种太阴脾虚的初硬后溏，当
作阳明腑实证，更不能够用攻下的方法治疗。
好，关于大承气汤适应证的条文，我们就谈这么多，如果我们一开头就
讲条文的话，大家会觉得这些条文非常散乱，难以把握它的全局，所以
我们一开始用表解的方式，大家基本抓住它的病机。阳明腑实证两组证
侯，一组是毒热盛的证侯，一组是腹部的实证表现，以热盛为主的用调
胃承气汤，以腑气不畅为主的用小承气，热既盛而腑气壅滞又重的，我
们用大承气汤，在临床上就这样区别就可以了。
阳明实证的三个承气汤证，我们就谈完了。三个承气汤在临床上，一般
的内科临床用得不是太多，但是在传染病，传染病病房，在外科急腹证
方面应用的机会很多，有许多高热的传染病发展到后期，不用承气常常
不能够解决问题。
也许我们在座的有的人接触过临床，因为我们是一般的内科门诊，觉得
用它的机会不多