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汤，把细辛去掉，加一味甘草，使药物作用更加温和，可见仲景对于虚
人外感在治疗上是多么小心翼翼，怕伤正气。
翻过讲义，179页，看第301条的这个释义的第二自然段。本条与92条〃病
发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛者，当救其里，宜四逆汤〃，这个
原文我们在太阳病篇学过。〃病发热头痛〃是太阳表证，〃脉反沉〃对于太
阳表证来说不应当见到沉脉，所以见到沉脉就是反常现象，这提示了现
有里阳虚。
〃若不差〃为什么在这儿莫名其妙的加个〃若〃呢？
这前面省略了一段话，如果用了麻黄细辛附子汤，或者麻黄附子甘草汤
来温经发汗还不好的话，所以〃若〃字前面省略了这么一句话。这个时候
虽然症状上仍然是发热、脉沉这个症状，但是你就不要再用这两张方子
了。〃若不差〃，不要再用这两个方子了。尽管有明显的身体疼痛这样的
表证，也应当先治里，用四逆汤。
这样的话对太少两感，我们就可以下这样的结论了。太少两感是太阳和
少阴同时感受寒邪而发病，它的临床表现可以有发热、头痛，但是脉是
沉的，就这么两组症状，绝没有四肢厥逆、下利清谷。它发病的第一
天、发病的第二天用麻黄细辛附子汤治疗，如果没有好，到第三天，用
麻黄附子甘草汤治疗，如果还没有好，这两个方子都不能用，直接用四
逆汤来治疗。如果少阴里阳虚已经出现了手足厥冷，出现了下利清谷，
麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤根本就不要考虑，直接用四逆汤先救
其里。这就是太少两感的治疗步骤。太少两感证在临床上，多见于年高
体弱的老年人，对于这些人的疾病，上次我曾经说过，欧洲西方白种
人，每年得流感，许多年高体弱的老年人，常常因为流感而死亡，其中
很有一部分人就是太少两感。如果我们能够及时用温经发汗的方法，或
者先温里阳的方法，很可能他们的死亡率会降低。所以欧洲有的国家已
经非常重视这几个方子在抗流感方面的应用。少阴病的寒化证、热化证
我们谈完了，少阴兼证中的太少两感证我们也谈完了，今天的课就到这
里。
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第61讲少阴急下证、阴郁证、伤津动血证、少阴咽痛证
（1）
关于少阴病的兼变证，我们上次课谈到了太少两感，也就是少阴兼有太
阳病。所谓太少两感，是太阳和少阴同时感受外寒，它的临床证候有太
阳病的发热，头疼，身疼，有少阴阳虚的脉沉。我们特别要划定一个界
限，就是这个少阴病仅仅是脉沉，如果这个少阴病出现了〃下利清谷，完
谷不化，四肢厥冷，脉微细〃的话，那我们不能够按照太少两感温经发汗
的方法来治疗，那就必须先用四逆汤来回阳救逆，等里阳恢复以后，如
果表邪还没有解除的话，那就再解表。所以对于太少两感这个证候，里
阳虚的程度应当是很轻很轻，只有脉沉，这个时候可以用温经发汗的方
法。
《伤寒论》提供了两个方子，如果是太少两感的初期，那就用麻黄细辛
附子汤温经发汗，表里同治。如果两三天以后，这个症状还是持续存
在，那就用麻黄附子甘草汤温经微发汗，把细辛去掉，加上甘草，使药
物作用更加温和。如果用上这两个方子，这个病还是没好，这个时候尽
管里虚寒的证候还没有进一步加重，但是那就不要再用温经发汗的方法
了，那就直接用四逆汤，先温里，后解表。因此，仲景在治疗太少两感
的过程中是非常小心翼翼的，这是关于太少两感的复习。
少阴兼证的第二组证候是〃少阴急下三证〃。
一看这个题目我们就会想，少阴病我们学过的不就是寒化和热化两大类
么？
寒化证可以有〃真阳衰微〃，临床表现〃畏寒蜷卧，四肢厥冷，冷汗自出，
下利清谷，自利而渴，小便清长，小便不利，但欲寐，脉微细，脉微欲
绝〃，这个证候能下么？绝对禁下，少阴寒化证不能下。
少阴热化证，〃阴虚火旺〃，心肾不交的心烦不得卧，能下么？也绝对不
能下；少阴热化证中的阴虚水热互结的〃猪苓汤证〃能下么？也不能下。
所以少阴急下证是什么样的少阴病才可以急下？这是历代医家一直争议
不休，到现在仍然是在争论的一个问题。
我们看原文320条，〃少阴病得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承
气汤。〃既然〃少阴寒化〃、〃少阴热化〃都没有可下的道理，那这个少阴
病，我们就把它看成是〃少阴亡阴失水证〃。
来一个脱水的病人，他有精神萎靡不振的表现，有脉细数的表现，两眼
深陷，亡阴失水，口燥咽干，这样一个亡阴失水的证候，我们是给他补
液呢？还是进一步寻找这种亡阴失水证候的原因呢？从病史上看，这个
病人可能前几天，你看现在亡阴失水刚得了两三天，可能前些日子有〃阳
明腑实〃的特征，〃因阳明燥热内盛，下伤真阴所致〃。所以这种少阴病实
际上是一个阳明病发展到后期，而伤了少阴真阴的一个证候。
〃因阳明燥热内盛，下伤真阴〃造成的这种少阴病。这种少阴病，我们是
扬汤止沸，给他加点水？还是釜底抽薪，把阳明的火撤掉啊？仲景当然
采取的是〃急下阳明以救少阴〃的方法，把火撤掉，釜底抽薪，来制止津
液的继续耗竭。
从今天的角度来说，我们遇到这种病人，是双管齐下，既釜底抽薪，也
要增液补水，增液补水的方法除了用药物外，直接输液效果最快。所以
今天我们在临床上，很少遇到〃少阴急下证〃的原因就是我们有很好的增
液补水的方法，更何况我们也不等到病人的〃燥热内盛，下伤肝肾之
阴〃的严重程度的时候，就及早采取了措施，这就是今天〃少阴急下证〃比
较少见的原因。
那有人说了，光凭口燥咽干那你就敢贸然泻下么？这还是我以前曾经说
过的，当一个人亡阴失水正气大耗的时候，它对邪气的反应能力就下降
了，因此正邪斗争的激烈程度就不明显，所以临床的这种证候，特别是
邪热、燥热内盛的这种证候，它就表现不突出，甚至表现不出来了。
我不是举过例子么，我上次曾经说过的肝移植的那位，做了肝移植以
后，全身一直在剧烈的疼痛，用进口的实际上就是麻醉药来止痛。在临
终前两天，不再用麻醉药了，全身不疼了，为什么不疼了？没有反应能
力了，痛觉下降了，机体反应不上来了，所以对一个〃少阴亡阴失水
证〃，为什么没有〃绕脐痛，腹满痛，日晡所发潮热、谵语〃这些阳明燥热
内盛的表现，仲景就当机立断急用大承气汤来泻下呢？因为这种病人在
这种情况下，正邪斗争的趋势已经缓和，正气无力抗邪，那些实热的症
状表现不出来了，但是仲景心里有把握，一看舌红苔黄燥，甚至舌上起
芒刺，再加上病史的判断，那在汉代那种社会条件下，只有〃急下阳明来
救少阴〃。
〃阳明急下三证〃和〃少阴急下三证〃应当是同一个病，我的理解。
从邪气的角度来讲这是阳明病，〃阳明急下〃是因为看到了阳明病有下伤
肝肾之阴的危险，所以要〃急下阳明来救少阴〃。之所以把它叫做阳明病
是从正气的角度来讲，〃亡阴失水〃这是少阴病。但是治疗这种〃亡阴失
水〃的少阴病，是从祛除病因的角度来处理的，那就是因为它有阳明的燥
热，所以〃阳明急下三证〃和〃少阴急下三证〃是同一个证候的两个阶段，
或者说同一个证候从邪气的角度而言是阳明病，从正气的角度来说是少
阴病。这是320条。
321条我们待会儿再说，现在我们谈322条，〃少阴病，六七日，腹胀，不
大便者，急下之，宜大承气汤。〃这仍然指的是〃少阴亡阴失水〃的证候，
追溯他的病史，观察他目前的临床症状，除了〃少阴亡阴失水〃的证候之
外，还有〃腹胀满，腑气不畅〃的表现，还有不大便这种〃阳明腑实〃的特
征，所以〃急下阳明以救少阴〃。
322条和320条一样，虽然症状表现有所不同，都是阳明燥热已伤肝肾之
阴。
只有321条讲起来比较困难。
〃少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气
汤〃。
他说：〃少阴病，自利清水〃，这个清字我们已经解释过多次了，厕清的
清，活用如动词，当便、排、拉来讲，〃自利清水〃就是自发的下利，清
就是便、排。排的是什么，拉的是什么？拉的是水样便，拉的这个水。
它的颜色怎么样？〃色纯青〃。青色是什么颜色？是青绿色，拉的是青绿
色的东西。在现代汉语中，青指的是黑色，所以有人说，这是〃黑水
泻〃。
如果是黑水泻，那是上消化道出血，对这个病人来说好像不是，要是黑
水泻，要是上消化道出血，你还敢用大承气汤么？所以这个青应当是青
绿色的水。在什么情况下能够见到青绿色的水啊？胆道疾病，有胆道梗
阻的时候，发着高烧，底下一个症状，〃心下必痛〃这正是胆道梗阻、胆
绞痛的一个部位，〃心下〃就是上腹部，虽然确切地说，胆绞痛的病人在
右上腹有明显的压痛，叫莫菲氏征阳性，但是当病人疼起来的时候，它
不可能确切地指我是右上腹，而是整个上腹部疼痛，所以〃心下必痛〃不
应当是〃阳明病〃的病位，而应当是〃胆腑热实证〃。
〃胆腑热实证〃的问题，我过去谈过，因少阳胆腑实热邪气，下伤少阴真
阴，所以我不把它叫做〃急下阳明以救少阴〃，而把它看成是〃急下胆腑实
热以救少阴〃，呵呵