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么判断这个咳喘是水寒射肺、痰热阻肺、邪热壅肺、风寒闭肺？我们常
常以观察痰来判断，水寒射肺的咳喘常常是咳、吐大量的白色泡沫痰，
吐到痰盂里以后全化成了水，落盂成水，痰吐，落到痰盂里几乎全是
水，所以不论是在病房，还是在家里，医生都要观察痰，看他的痰是黄
痰还是白痰，如果看到的是半桶水样物，上面有泡沫，问病人痰盂里原
来有水吗，他说原来就是一点点水，又问这些痰是多少时间吐的呢，就
是一早晨，看到这样的痰，就可以判断是寒饮射肺，水寒射肺的一种现
象。
这是从观察痰来说符合这样特征的是水寒射肺，为什么要特别强调大量
的白色泡沫痰呢？秋燥的咳嗽有时候也吐白色泡沫痰，但秋燥的咳嗽吐
的那个白色泡沫痰，量特别少，甚至就是嘴里有点儿白色泡沫，吐不出
来，即使能够吐出来，落地就蒸发，吐到痰盂里，一看没了，挥发得很
快，那是燥痰，那就是清燥救肺。而吐大量白色泡沫痰，落到痰盂里成
了大量水的，这是水寒射肺、寒饮犯肺的一种表现，从望诊的角度来
说，这种病人常常可以面部庞肿，特别是眼睑浮肿，脸上虚庞，看到这
种情况我们可以把它叫做水气。老年人咳嗽喘，一遇寒冷就发作，吐大
量的白色泡沫痰，一进屋坐下，眼睛肿得就剩下一条缝了，脸上是庞肿
的状态，这是水气盛的一种表现。有的病人面色黧黑，就是黑黄黑黄的
一种颜色，这属于水色，在五行中颜色是分属于五行的，这是大家都知
道的，当我们看到这种颜色的时候，提示了这个人体内水邪盛，水气
盛，有的人可以看到面部色素增多，脸上一块一块的都是色素，或者叫
做色素沉着，我们可以叫做水斑。碰到上述情况的任何一种，我们都可
以把它当作水饮内盛的望诊依据之一。而这种病，遇到寒冷，遇到感冒
就发作，我们就可以基本断定这是一个寒饮射肺的病变。
这是它的三个主证。由于水饮邪气是变动不居的，水是流的，所以体内
有水邪，就随着人体三焦气机的升降出入而随处为患，因此小青龙汤的
适应证里除了干呕，发热而喘这三个主证之外，常常因为水邪所到的地
方而出现许多或见证。或见证就是有的人可能见到这个症状，有的人可
能见到那个症状。〃或渴〃这是因为水饮内停，津液不化，不能把水液正
常的代谢为津液，所以就津液不足，就有口渴。〃或利〃，这是水寒邪气
浸渍肠道，就会出现下利。〃或噎〃这是水寒邪气阻滞胸中气机，噎是病
人的一个自觉症状，感到胸部滞塞不利的一种表现，这是水寒邪气阻滞
胸中气机所致。或小便不利，少腹满，这是水邪下流膀胱，导致膀胱气
化的失司，膀胱气化的不利就出现了小便不利，小便少，出现了少腹
满。这样的一个证候，归纳它的病机就是开关那两句话，外有表寒，内
有水饮，治疗用小青龙汤外散表寒，内散水饮。
小青龙汤这张方子在药物组成上，我们要特别注意，有三个药的联合应
用，这三个药就是干姜、细辛、五味子，这三个药联合应用，细辛是散
的，五味子是收的，干姜是温化胸中寒饮的。对于肺家有寒饮的咳喘，
仲景经常用到它。我们用小青龙汤的时候要注意这三个药的联合应用，
肺本来有宣发和肃降的功能，宣发是一种散的运动，肃降是一种收和降
的运动，肃就是收，和宣是相对应的，在用药上用散的细辛，用收的五
味子是为了调整肺的功能，再加上用干姜，温化太阴的寒饮来治本，所
以仲景对凡是肺家寒饮的这种咳喘都特别注意用这三个药，这是我们在
学经方的时候，应当注意的。小青龙汤这张方子，麻黄、细辛、干姜、
桂枝、半夏同用，应当说辛温燥烈有余，虽然用了芍药、五味子可以敛
肺、护营，但是这个方子，不能够常吃，为什么？常吃容易伤阴，容易
动血，所以只有在寒饮射肺，咳喘急性发作的时候，才用上2付、3付或
者5付，咳喘急性发作缓解了，就不要再用了。但是体内的寒饮之邪不是
用了三、四付药以后就没了，咳喘的急性发作缓解了，这种寒饮应当继
续用什么方子来治疗呢，应当继续用苓桂剂来善后，苓桂剂就是以茯
苓、桂枝为主要药物的一类方剂，像苓桂术甘汤、苓桂姜甘汤、苓桂枣
甘汤这类的方剂。所以在临床上对水寒射肺的咳喘急性发作，小青龙汤
不能用得太多，不能一开就给病人开14付。我们临床上有的人，不太注
意这个问题，病人吃了，咳喘是好多了，结果出现了鼻衄，这个鼻衄就
不是衄解的问题，而是辛温燥烈的药物用的时间太长，造成了伤阴动血
的问题，这是在用小青龙汤的时候要注意的问题。
小青龙汤方后，根据或见证的不同进行了加减，这些加减我们在课堂上
不详细的讲，因为作为一个本科生来说，应当有一定的自学能力，大家
要把小青龙汤方后根据或见证的不同进行适当加减的这一小段话仔细看
看，进一步了解和熟悉张仲景怎样灵活加减使用小青龙汤的技巧。
以上我们在太阳病篇一共讲了几个发汗的方子，麻黄汤、桂枝汤、葛根
汤、大青龙汤、小青龙汤，讲了五个发汗的方子，这五个发汗的方子都
有发汗的作用，但是他们的治法，同中有异。
比如麻黄汤在发表之中兼有宣肺平喘的功效，这是麻黄汤的特点；桂枝
汤在发汗解表之中兼有养阴敛营的作用；而葛根汤在发表之中兼有升津
舒经的效果，升是升起来的升，升津液，舒是舒通的舒，舒经，升津舒
经。这是葛根汤在发表之中兼有升津舒经的效果；大青龙汤在发表之中
兼有清热除烦的作用；小青龙汤在发表之中兼有温化水饮的功效。
这是这5个解表发汗方的不同的地方。是需要我们注意的，另外大青龙汤
和小青龙汤是对偶统一的一对方子，都以青龙来命名。
大青龙汤的适应证是外有表寒，里有郁热，也就是外有寒里有火；小青
龙汤的适应证呢，是外有表寒，里有水饮，也就是说，外有寒，里有
水。
水和火是相对的，所以大小青龙都以青龙来命名，大青龙汤治疗外有寒
里有火，小青龙汤治疗外有寒里有水，水火是相对的。
但是用大青龙汤病人必须有寒邪闭表，或者湿郁闭表，必须有表闭，用
大青龙汤主要的目的是发汗，没有表闭就不能用大青龙汤；而小青龙汤
就不同了，小青龙汤的主要作用是化饮，没有表证也可以用。
我们学完这一段，既应当注意5个发汗方之间的同中有异，也要注意大小
青龙汤的适应证和病机之间的同中有异。
小青龙汤的适应证还有一条，41条〃伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热
不渴、服汤已，渴者，此寒欲去解也，小青龙汤主之。〃小青龙汤主之这
句话应当接在〃发热不渴〃的后面，这就是我们几次遇到的特殊的现象，
张仲景总是把方子名放在条文的后面，便于接下去写方药组成，因此要
把喝了药以后的情况，或者病机的补充说明放在句子的中间，这种情况
我们在读的时候要特别注意。这一条，伤寒是外有表寒，心下有水气是
内有水饮，一开头也点明了外有表寒，内有水饮这种病机，咳而微喘是
寒邪射肺，肺失宣降而造成的，这个我们在第40条已经讲得很清楚
了，〃发热〃是外有表邪，表邪不解的表现，〃不渴〃，前面的第40条说
是〃或渴〃，这条说是〃不渴〃，〃不渴〃的病机是什么，是寒饮内盛，阳气
不运，不能消水，人体不能消水的话，口不渴，口淡不渴。
实际上人体口渴、饥饿都是在人体缺津液、缺食以后的一种本能反应，
当机体不能运化水的时候，就没有口渴的欲望，口渴就是这么一个意
思。用小青龙汤来治疗，吃了小青龙汤以后，〃服汤已，口渴〃是怎么回
事呢，寒饮得以温化，津液一时不足，因为用了阳热药，阳热药本身有
伤津耗液的副作用，所以有口渴的感觉，但是见到这种情况，提示了寒
饮去，邪气将解的一种情况。
所以渴、不渴和服汤已渴，我们是动态的观察，而不是固定的教条的来
讨论一个症状的病机。我们动态的观察，前面有口渴，那是津液不化，
脏腑失润的表现，吃了小青龙汤以后，水饮能够化了，津液能够输布
了，口渴就会缓解。对于原来口淡不渴的，这是阳气不能温运，不能消
水的一种表现，吃了小青龙汤以后，寒饮化了，阳气通达，能够温运
了，加上一时用上辛温，津液也有点不足，所以有口渴，这都是病情好
转的一种表现。所以说，〃此寒去欲解也〃。
小青龙汤的适应证这两条我们都谈完了，我们应当特别注意40条的〃或
渴〃，41条的〃不渴〃和〃服汤已渴〃这三个症状之间的病机的区别，我们考
试的题库里就有这一道题。
小青龙汤是我们今天临床上是经常用的温化寒饮的方剂，对于老年性慢
性支气管哮喘，老年性慢性支气管炎，在急性发作期里热不是很明显而
是纯寒饮射肺的时候，用之有很好的疗效。
还是我们刚才所谈到的，急性期发作的时候，用上3付5付，咳喘急性发
作平息了，就不要持续用，这是我们说的一个临床应用。
另外我们还要讨论一个问题，小青龙汤里有细辛，细辛用了多少？
用了三两。一两15克，三两就是45克，这是几次的治疗量？〃煮取三升，
去滓，温服一升。〃这是三次治疗量，因此细辛的一次治疗量是克。
可是我们今天的药房有一个陈旧的观点说〃细辛不过钱〃，如果细辛超过
了3克，非得让你重新签字不可，这个问题我们今天怎么认识？
应当说细辛不过钱，在最早的时候，