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肤这个半透膜把邪气排出体外。所以当郁热流扰胸膈的时候，吃了药
了，这个郁热得到松解，这个正气要驱邪外出，它也得有一种方式，什
么方式？它就把胃内容物排出体外，然后就把胸膈中的毒素、胸膈中的
这种热邪带出体外，所以这个就是吃了桅子豉汤可能会出现呕吐的原
因，是机体排除毒素的一种反应。因为的胸膈中，你要在想通过胸膈中
的哪一个半透膜才能够和外界相通呀？食道的粘膜，胃的粘膜这是偏于
上部的，通过食道的粘膜，胃的粘膜来分泌一些代谢的产物，然后把胸
膈中的郁热给带出去了。一吐它不带走一些热量吗？像我们有一些小伙
子，他告诉我说〃老师，我为什么撒完尿以后，全身有一个寒颤？〃我
说〃你的尿里面它带走一些热量，所以你的阳气一时有点不足，所以你会
打一个机灵，有一个寒颤的过程〃。所以胸膈中的郁热，靠什么方式能够
一下子排泄出去？就是靠的是把胃中的内容物给吐除出来，这样就把热
量、把邪气、把毒素给带走了，所以这里的〃得吐者止后服〃，是吃药以
后的一种反应，热郁得越严重，出现呕吐机转越多，心烦越严重，出现
呕吐的情况也越多见，当然这个热郁得不严重，吃完药以后也就是平平
静静的。不会出现呕吐，所以尽管是吃了桅子生姜豉汤，生姜是止吐
的，和胃降逆止呕的，但是毕竟吃完这个方子以后，它调动了人体的正
气，如果驱邪以外出的话，它仍然有呕吐的这种机转。吃完桅子生姜豉
汤，这个呕吐是驱邪外出的表现，在吃药之前的这个呕吐，是火热扰胃
的表现。所以这一点大家应当分清楚，桅子豉汤本身没有治疗的时候，
兼有呕吐的，那是火热扰胃，这个呕吐是病理性的，它不能把毒邪、热
邪带出体外。吃完桅子生姜豉汤，正气驱邪外出，一鼓作气出现的这个
呕吐是驱邪外出的表现，它是把邪气带出了体外，所以吐出来以后，原
来的那个心烦的证候，原来的那个呕吐的证候就会得到缓解。这就和桂
枝汤证本身用药之前它就有〃自汗出〃，这个〃自汗出〃它是病理性的，有
吃了桂枝汤以后，喝上热稀粥，盖上被子保温发汗，使它发汗，这种发
汗叫药汗，是驱邪外出的。病理性的自汗出和用药之以后的汗出，它的
作用是不一样的。
同样的道理，在桅子生姜豉汤中原来的这个这个呕吐是病理性的，吃了
这个药后，正气驱邪外出，一鼓作气的这个呕吐是驱邪外出的表现，它
和原来那个呕吐是不同的。
接着我们看第77条，〃发汗，若下之而烦热，胸中窒者，桅子豉汤主
之。〃用过汗法，用过下法，结果导致了余热留扰胸膈，出现了烦热，心
烦是余热扰心的表证，这个热是余热未尽的特征，胸中窒是火郁胸中气
机，出现了烦热这种表现，这个热是郁热内陷的表证，胸中热，是胸中
郁热气机，他感到胸中窒闷不利，火郁胸中气机，胸中窒闷不利，在这
种情况下依然用桅子豉汤清宣心中郁热，而不用加行气的药，你把火郁
得到了宣泄，气机自然畅达。
第七十八条，〃伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解
也，桅子豉汤主之〃。这里他写到了具体病例，实际上《伤寒论》里的原
文都是一条一条的病例。一个外感病五六天的时候，用了大的泻下的方
法，〃身热不去〃是余邪未尽，〃心中结痛〃这是火郁心中气机，由气及
血，然后导致了血脉不和或者说血络不和，所以就出现了心中结痛这样
的临床表现，〃未欲解〃病没有好，治疗上怎么办呢？那是火郁气机，是
留气积血所造成的，当然还是解决火郁，用桅子豉汤来治疗。
所以在这里，既不用加行气的药，也不用加活血的药，就可以解决火郁
心中的这种〃心中结痛〃的问题，所以我们今天遇到某些心绞痛的病人，
如果遇到他他主诉胸膈中种疼痛而且有一种灼热的感觉的话，我们经常
在这个方子里面加桅子，豆豉不怎么用，经常加桅子。桅子本身就有一
种止痛的效果。所以在外伤科中，在烫伤中也经常用到桅子这个药，它
有清热、止痛的效果。
接着往下看第79条，〃伤寒下后，心烦、腹满，卧起不安者，桅子厚朴汤
主之。〃这个〃心烦〃是余热流扰胸膈，郁热扰心。这个〃腹满〃是火热下
扰，使腹部气机不畅。上面有心烦，下面有肚子胀，这两件事情都使病
人感到难受，所以〃卧起不安〃，心烦也是碾转反侧、坐卧难宁，肚子胀
也是使他碾转反侧、坐卧难宁，所以〃心烦、腹满，卧起不安〃这个时候
仲景用了什么方法呢？桅子厚朴汤。用桅子来清心中的郁热，用厚朴和
枳实来行气消满。我们注意到一个什么问题呢？这张方子里没有用豆
豉。为什么没有用豆豉？豆豉是宣散的，是走上的。现在火热已经下
扰，使腹部气机不畅了，所以他不用上行的，宣散的豆豉，用桅子来清
热，用厚朴、枳实来行气消满。
以上我们谈到的是桅子豉汤的适应证的一部分内容，由于时间关系，我
们虚烦证候这组证候还没有谈完，我们下次课再接着讲。我们下次课再
给虚烦证做小结。
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第24讲邪热壅肺证、协热下利证
第24讲邪热壅肺证、协热下利证上次课的最后，我们谈到了栀子豉汤和
栀子豉这一类方子的适应证，我们把这个证候叫虚烦证。之所以说它是
虚烦，是说它是无形的热邪，留扰胸膈，蕴郁心胸。在《伤寒论》中，
凡是邪气和有形的病理产物，象痰、水、瘀血、食积、虫积等等，这些
有形的病理产物相结的时候，仲景习惯用实字。当邪气没有和有形病理
产物相结的时候，仲景一般不用实字。不仅不用实字，有时还用虚字。
这里所说的虚烦，就是指的无形的热邪留扰胸膈。
我们在上次课最后谈到胸中郁热下扰，出现了腹部气机不畅，病证上有
虚烦、下有腹满，导致了病人卧起不安，治疗用栀子厚朴汤。这是第79
条。我们下面接着往下看原文，等把栀子豉汤这类的方证谈完之后，我
们再给它做小结。
请大家打开讲义第47页，看原文第80条。〃伤寒，医以丸药大下之，身热
不去，微烦者，栀子干姜汤主之〃。这个丸药是汉代流行的一种具有强烈
泻下作用的成药。据考察，汉代流行的这种具有强烈泻下作用的成药，
大体是两大类，一类是甘遂为主要成分的甘遂制剂，这类药适合于治疗
腹水这类的病证。比方说，汉代由于寄生虫病的原因，可能引起肝硬化
腹水的病人比较多，腹胀如鼓，痛苦难耐。在那种医疗条件下，没有更
多的方法可以治疗，所以经常买一点含有甘遂制剂的具有泻下逐水功能
的成药，一吃，大小便一通，不久这种肚子胀满的症状暂时得到缓解。
以至于这个药被人们用得比较多，所以它才做成成药。另外一类呢，是
以巴豆为主要成份的辛热的泻下的成药。汉代的时候，平均气温比现在
要低一些，人们粗茶淡饭，饮食生冷是常见的事情，难免就导致寒积内
滞，出现了梗阻。食物团性的寒邪凝滞的这种肠梗阻，也是腹胀如鼓、
恶心呕吐，腑气不降。由于这种证候非常常见，所以也就有流行的一种
泻下寒积的，以巴豆这种辛热泻下剂为主要成份的泻下药，这种丸药用
的机会也就比较多，人们买完了一吃，大便一通，这种寒凝食滞的证候
得到了缓解。所以汉代的丸药就两大类，一类是泻下逐水为主的，一类
是辛热荡除寒积为主的，现在临床上这两类的证候非常少见，自然治疗
这两类的成药就不会再流行。〃伤寒〃一个外感病，〃医以丸药大下之〃，
无论是巴豆制剂还是甘遂制剂，对一个外感表证来说，那都是不适合
的。
结果导致了表邪不解，余热留扰胸膈，出现了胸烦，同时脾气脾阳被
伤，又出现了下利，余热不去，又出现了身热不去又有微烦，余热未
尽，因为用过丸药，他下面又有下利不止，这就形成了上有热，下有
寒，上热下寒的证候。上热表现了身热不去和心烦，下寒表现了大便溏
泄。在这种情况下，单纯的清上热，就容易更伤脾阳伤脾气，单纯的温
下寒，就容易助上焦的热，所以仲景采用了栀子甘姜汤清上温下，当然
这个上和下是相对而言的，这个下实际是中焦，是脾胃，清上温下，清
解胸中的热。温脾阳散脾寒，治疗虚寒性的下利，这是个典型的寒热并
用的方子。
过去有一次给本科班的同学上课，课间的时候一个同学走到我跟前，他
拿着两个半杯的水，一杯显然是热的，一杯显然是凉的，你看哪杯是热
的，哪杯是凉的？他这话没说完，我就知道他要干什么。因为那天下课
的时候正好讲到了栀子干姜汤，你是不是想把这两杯水倒在一块，问我
这水是凉的还是热的。他说是。结果这一倒显然是温的。他说〃干姜是热
的，栀子是凉的〃煮在一个锅里，那就温了，清热的药也不清了，温里的
也不温里了。我说中药在人体内的作用，和简单的冷水热水相混合的物
理作用是不一样的。中药它有性味，它有归经。可以说，大路朝天，各
走半边。栀子是清三焦之热的，干姜专门是温脾阳散脾寒的，它们并行
不悖。它和单纯的冷热相均衡成温水的物理效应完全不是一回事，它在
体内各发挥各的作用。
一个病人明显的是热证，你给他开寒凉的，清热