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第27讲脾虚证
第27讲脾虚证
我们上次课主要讲到的是水气病，由于水气病，我们还有一个方证没有
讲完，所以我们水气病的最后小结，我们等谈到肾阳虚，阳虚水泛证的
真武汤证的时候，我们再给大家做归纳、作总结。下面我们就谈一组脾
虚的证侯。
先看第66条〃发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之〃这条讲
的是什么证侯呢？讲的是脾虚气滞腹满证。这个证侯，它本身最初的时
候，是由于脾气脾阳不足，那当然它就运化失司，运化失司以后导致水
湿内留，湿聚为痰，已经产生了有形的痰湿之邪，所以痰湿阻滞，气机
不畅，这样就导致了腹满。
大家想一想这个腹满是属于虚证哪还是实证？有说虚证，哎！虚实夹
杂！因为病本以虚，脾气虚、脾阳虚，可是当它运化失司，水湿内留，
湿聚为痰以后，有形的痰湿之邪阻滞，导致了腹满，所以这种腹满是一
个虚中夹实的证侯。对于虚证的腹满，腹满这个证侯，从临床表现、临
床特征上来看，虚证的是喜温喜按，得温得按则缓解，喜温喜按，时满
时减，有时候胀，有时候不胀。在什么时候可以缓解呢？得温得按后缓
解，得温按后可以缓解。如果一个肚子胀的病人，拿热水带捂一捂，很
快缓解了，趴在床上肚子下垫一个枕头，压一压很快缓解了，这就是一
个典型的虚性的腹满。在《伤寒论》中这种虚性的腹满，用什么方子来
治疗哪？用理中汤一类的方子，温中补虚。实证的腹满它是什么特点？
是〃腹满不减，减不足言〃，就是腹胀满24小时持续存在，医生一定要问
他，难道你24小时就没有减轻的时候吗？他说即使偶尔有一点减轻，这
种减轻也是微不足道的，那可能是我在看电视的时候，电视的故事情节
太吸引人了，我暂时没有留意我的腹满，似乎有点减轻，但是这种减轻
也是微不足道的，还有个特点就是按之痛，这就象《金贵要略》里所说
的，〃腹满按之痛为实，按之不痛为虚〃，虚中夹实的腹满，也就是我们
现在所讲的厚姜半甘参汤适应证的腹满，它的特征是什么？它的特征是
一般是上午轻下午重。上午轻下午重这符合什么呢？这符合时满时减的
虚证的特征，它和腹满不减，减不足言的实证的特点是不一样的。可是
重的时候，到了下午肚子胀的时候，不喜温按，拿热水袋捂一捂不管
用，趴在枕头上趴一会，更胀了，甚至往枕头上一趴，他感到肚子痛，
所以这又符合实证的特征，因此我们就把这种证侯，叫做虚中夹实的腹
胀满。
对于腹满这个症状来说，有虚有实，虚和实就是对偶统一的，在这里又
提出来一种中间状态，虚中夹实，所以可见临床上的疾病是复杂的，实
证的腹满，在《伤寒论》中〃腹满不减，减不足言，当下之，宜服大承气
汤〃我们将在阳明篇讲到。虚证的腹满〃太阴之为病，腹满而吐，食不
下，自立益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬〃〃自利不渴者，属太
阴，以其脏有寒故也，当温之〃我们将在太阴病篇里讨论。我们现在讨论
的就是虚中夹实的腹满，它具备有上午比较轻，下午重，尤其是傍晚前
后比较重，到了傍晚前后，肚子胀满，叩之如鼓，甚至晚饭都吃不下
去，第二天睡一宿觉，早晨起来肚子又瘪瘪的，这就是虚中夹实的腹
满，为什么这种证侯，大都是上午轻，下午重，因为脾虚运化机能低
下，起码夜间人们都不吃饭，脾阳、脾气得到了一点修复，而且早晨吃
得一般比较少，对脾的负担不重，而且自然界上午的阳气开始逐渐生
发，所以脾阳得到自然界阳气的这种支持，所以上午没有问题。中午又
吃了一顿饭，到了下午随着自然界阳气的衰退，脾阳、脾气得不到自然
界阳气的资助，尤其是到了傍晚前后，阴气逐渐转盛，而人又经过了白
天的一天的操劳，所以这个时候，运化失司，痰湿内阻，气机壅滞的症
状就更加突出，到了傍晚前后，腹部胀满，叩之如鼓，饮食不下，这正
是虚中夹实的这种腹满的临床特征。舌象一般来说，舌比较胖，边有齿
痕，这是脾阳虚、脾气虚的一种特征，舌也比较淡，苔比较厚腻，在
《伤寒论》中讲舌苔的地方不是太多。我们从临床观察来说，这种病人
苔比较厚腻，这正提示了痰湿内盛、壅滞气机的一种表现，治疗的方子
是：厚朴生姜半夏甘草人参汤，我们简称是厚姜半甘参汤，看它的药物
组成：厚朴半斤，生姜半斤，半夏半升，甘草二两，人参一两，以水一
斗，就是2000毫升，煮取三升，留下600毫升，每次服一升就是每次喝
200毫升，日三服。因此上述的量是三次治疗量，这样的话，我们折算一
下，张仲景的每味药的一次治疗量是多少？厚朴是40克（半斤不是125克
吗）
分三次一次是40克，厚朴一次量是40g，生姜一次量是40克。半夏，我们
拿100毫升（它是半升嘛）100毫升的半夏称完了，然后除以三，我在这
里写的是20克，甘草一次量是10克，人参一次量只有5克。
以前我在我们附属医院做住院医生的时候，我管的一个病人，这个病本
身是比较少见的病，它叫阵发性睡眠性血红蛋白尿，这种病人本身红细
胞的细胞膜有生理缺陷，到了一定年龄发病的时候，这个细胞膜在血液
内酸度增高的时候，它就自然破坏，红细胞的细胞膜破坏以后，这个红
细胞中的血红蛋白，就释放入血液中，所以第二天早晨起来一看，这个
病人她自己看到眼睛怎么黄了，脸也黄了，撒出的尿象酱油汤子一样，
所以她就认为是得了急性黄疸型肝炎。首先到我们医院急诊室看，我们
急诊室的医生一看说；〃老太太，你是肝炎，你不用在我们这看，你赶快
到第一传染病医院。〃就是我们现在的地坛医院，她就到地坛医院去了，
地坛医院的急诊科也是年轻医生，一看她是黄疸，说你先住院吧，住完
院以后咱们再化验，没想到住了院，第二天化验结果出来了，她不是黄
疸性肝炎，肝功能正常，而是个溶血性黄疸，就把她诊断成阵发性睡眠
性血红蛋白尿。他的机理我刚才说过了，这种人天生的红细胞的细胞膜
有生理缺陷，在血液内酸度增高的时候，到了一定的年龄就会发病，在
血液内酸度增高的时候，红细胞的细胞膜破坏，血红素释放入血液，就
出现这种溶血性黄疸的表现，什么情况下血液内的酸度会高呢？特别在
睡眠状态下，血液的二氧化碳增高，当然她的酸度就会增高，所以她睡
觉以后第二天早晨起来，发现全身黄染，尿象酱油汤子一样。等化验结
果出来了，这个人当时有四十多岁，不到50岁，一个女同志，她特别热
心，因为她觉的别的黄疸性肝炎的病人或者呕吐，或者恶心，或者乏
力，躺在床上就好像没有精神动，她觉得她还有精神，又是给这个病人
端水，又是给那个病人倒茶，又是给这个病人送饭，这都是同病相怜，
都是同室的病友。但第二天傍晚医生告诉她，说你不是黄疸肝炎，你这
个病没有传染性，她一听觉得原来我不传染别人，那别人传染我怎么
办？
所有的东西一概不收拾，就又跑到我们医院去了，那天晚上就是到我们
医院以后，到我们急诊室，我们又是一个年轻的大夫，但不是头两天那
个了，一看她这么黄染，说你别来我们这儿，我们这是普通的医院，你
应该到传染病医院。她说小伙子，别害怕。我不是传染性肝炎，就往我
们的大夫跟前凑，大夫就直往后退，那个大夫给我讲得很有意思，说你
看看我这是什么病？我这是阵发性睡眠性血红蛋白尿，能不能在你们这
里住院？这个大夫一看，第一传染病医院的诊断，正好我那天晚上在病
房值班，所以给我打电话，说：郝老师，你看你们那里能不能收这个病
人？我下急诊室里一看，我说：好，这个病很少见，我们就收，就把她
收近来了，其实叫人家老太太人家那时还不到50岁，就把她收到医院
了。这个病，因为她有溶血，她就有贫血，但是我们给她输血，又不能
够一次大量的输，你想想给她输血之后，用了别人的血液，用了别人的
血清，更容易引发溶血，所以每次少量的输一点儿，过几天再输一点，
这是一种输血的治疗。然后我们用了中药的治疗，也用了西药的一些治
疗，试图改变她体内的酸碱度。治疗了一个阶段以后，溶血控制了，血
色素也上去了，精神也不错了，我早晨查房的时候，她说都挺好，我说
那你是不是准备出院？每天我到了下午下班的时候，总要到病房巡视一
遍，等我下午下班，再巡视的时候，走到她床跟前，她又把衣服掀起
来，拍这个肚子，鼓的圆圆的，说：〃郝大夫，一敲梆梆的响，你什么时
候把我这个肚子胀再给我治治，然后我肚子不胀了，我就出院了。〃我说
行呀，我给你治治，她说我这个肚子胀是怎么回事？我说我早晨查房你
怎么不说呢？我的医嘱都开出去了，她说我早晨不胀，上午也不胀，就
到了傍晚的前后会胀，我说那我知道了，你是脾虚，你看她有贫血吧，
伸出来的舌头胖胖的，淡淡的，舌苔厚厚的，我说你是脾虚，运化机能
低下，所以那痰湿内生，湿邪阻滞，气机不畅，因此就出现了这种肚子
胀，我说你是个虚中夹实，我还真有办法治疗你这个虚中夹实。她说那
你给我开方子吧，治好了我的肚子胀，我就出院了，那个时候我们要求
病房有周转率，所以我盼着她快一点出院，我回去之后就开厚姜半甘参
汤，可是那个时候的厚朴这个药特