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我们一定药掌握。
应当说附子泻心汤它所治的这个痞证，仍然是热痞，而不是寒热痞，它
只不过是热痞兼有阳虚，所以在治疗上才寒热并用。
关于心下痞证，我们今天不可能谈完，但是我想呢，149条以后，讲的是
半夏泻心汤证，生姜泻心汤证和甘草泻心汤证，这三个泻心汤证，它们
的病机相雷同，都是胃气虚，又伴有邪气的干扰。半夏泻心汤证是伴有
痰邪的干扰，生姜泻心汤证是伴有水邪的干扰，甘草泻心汤证是伴有外
来客热邪的干扰。
他们的临床证候都有中焦气机壅滞的心下痞为主证，同时又有胃热气
逆、胃气上逆的表现，或者呕吐，或者干噫食臭，或者干呕心烦不得
安，同时又有脾寒气陷的表现，肠鸣下利，症状表现雷同，病机相接
近。
当我们下次课要学习这三个方证的时候，我希望大家能够事先预习一
下，以便我们讲的时候大家对这个病机、对这个适应症，对他们三个方
证之间的鉴别能够容易掌握。
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第34讲心下痞证（2）
第34讲心下痞证（2）
我们上次课讲的是心下痞证。所谓心下痞证是指以心下痞这个症状为主
证的一组证候，心下痞是一个自觉症状，它是指病人自觉心下，也就是
上腹部，也就是胃脘部自觉堵塞胀满不通的一个自觉症状，如果这个证
候是以心下痞为主要临床表现，这样的证候我们就把它叫做心下痞证。
中焦是人体的半上半下之枢，心火的下交，肾水的上奉，肺气的肃降，
肝气的生发，胃气的降浊，脾气的升清，都要通过中焦，而且中焦胃气
对人体的阴阳、气血、水火、气机的升降，有主动的调节和控制作用。
我们上次课把这种中焦对人体的阴阳、气血、水火、气机的升降的主动
的调节和控制作用叫做中焦的斡旋作用。
当胃气虚，或者由于邪气的干扰或者既有胃气虚又又邪气的干扰，导致
中焦斡旋失司的时候，中焦就会出现枢机不利、气机壅滞，因此就出现
了心下痞这样的一个主证。
我们上次课谈到了热痞、谈到了热痞兼阳虚。所谓热痞是无形热邪留扰
中焦，干扰了中焦的斡旋机能，使中焦斡旋失司，枢机不利。它的临床
表现是〃心下痞，按之濡，其脉关上浮〃，关脉是候中焦，浮是主热的，
这我们在上次课都谈到过了，说明这个心下痞是无形热邪留扰中焦所导
致的。它胃虚的情况并不明显。
为什么说心下痞按之濡呢？这是和结胸证，水热互结的热实证相比较、
相鉴别的。大结胸证，心下痛，按之石硬而心下痞证是热邪没有和有形
的病理产物相结，所以上腹部按之柔软这是和结胸证相鉴别的一个很关
键的证候。
无形热邪留扰中焦，干扰了中焦的斡旋机能，出现了心下痞，在治疗上
用大黄黄连泻心汤。《伤寒论》中的大黄黄连泻心汤只有大黄和黄连两
味药，大黄这个药本来是泻热的，有泻下的作用的，但是在这里要清中
焦无形之热的话所以大黄和黄连用开水浸泡，取其寒凉之气来清中焦无
形之热，不取其苦涩之味，防止它直下肠胃，这是我们上次课曾经提到
的。这个大黄黄连泻心汤，以及后面我们提到的附子泻心汤中的大黄、
黄连、黄芩三个药同用，后世医家就把大黄、黄连、黄芩三个药同用的
叫三黄泻心汤。三黄泻心汤在后世应用的时候治疗胃热的证候，它是比
较广范的。
比方说胃热引起的口臭，大便干燥、牙龈肿痛、吐血、衄血。如果仅仅
是无形热邪留扰中焦的话那用大黄、黄连或者再加黄芩开水浸泡，就可
以了，如果伴有大便秘结、口臭、牙龈出血甚至鼻衄等等，你看唐容川
的《血证论》里头止血的第一个方子治胃热盛的吐血、衄血的第一个方
子就是大黄黄连泻心汤，只不过这个热比较盛，所以他不再用开水浸泡
而是水煮以后增强它泻热、凉血、止血的作用。
所以凡是胃热盛的还有有的人胃热盛由于阳明经通过面部总是嘴唇干干
的、脸红红的脸总是烘热的，也有人用大黄黄连泻心汤或者用三黄泻心
汤，这是我们上次课谈到的第一个证候热痞。
所谓热痞兼阳虚是指既有无形热邪留扰中焦的心下痞，又兼有肾阳不
足、表阳不固的恶寒汗出。在这种情况下，只用清热的药可能就会伤肾
阳，只用补肾阳的药可能就会助中焦的热邪，所以仲景用附子泻心汤。
所谓附子泻心汤是三黄泻心汤加附子，附子要专门煮取汁来温肾阳以助
表阳，三黄开水浸泡取它寒凉之气来清中焦无形之热，这是我们学到的
一个很典型的寒热并用的方剂。
我们在讲栀子鼓汤那类方子的时候提到一个栀子干姜汤，治疗胸中有
热，见到了心烦，脾阳不足，见到了下利，用栀子干姜汤清上温下，寒
热并用。
我们现在讲到的附子泻心汤一个是用三黄清中焦无形之热，一个是用附
子温肾阳以固表阳，又是寒热并用的一张典型的方子，所以《伤寒论》
中这种寒热并用或者攻补兼施的方剂的组方成就是很高的，我们应当特
别注意学习这种组方用药的思维方法方法和它们的规律。
下面我们接着讲第三个方证，那就是痰气痞。也就是我们讲义上第149条
所说的半夏泻心汤证，请大家打开讲义第82页看原文第149条，〃伤寒五
六日，呕而发热者，柴胡汤证具〃，这段话讲的是一个外感病在五六天的
时候，已经接近了六七天病情就可能发生变化。新变化以后的证候是什
么呢？〃呕而发热〃，呕吐是胆热犯胃的表现。我们前面曾经多次提到过
少阳病存在着胆热气郁的问题，少阳胆腑有热，胆腑属木，脾胃属土，
木病最容易克土，后面我们还会专门提到这个问题，所以胆热最容易犯
胃，肝病最容易犯脾，当然胆病它也会犯脾，胆热最容易犯胃，胃气上
逆就会出现呕吐。
所以在《伤寒论》中常常以呕吐的存在和不存在来提示少阳病的存在和
不存在。
这样的例子我们还用再举吗？〃伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不
传，颇欲吐，若躁烦，脉数急者为传也。〃那个颇欲吐，就提示邪入少
阳。第61条，〃下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静〃一个肢体
躁动不宁的人会不会是少阳病的心烦呢？〃不呕，不渴，无表证，脉沉
微，身无大热者干姜附子汤主之〃，那个不呕就是没有少阳病。在这里
的〃呕而发热〃呕就提示了少阳病的存在，这是胆热犯胃，胃气上逆的表
现。这个发热是什么证候呢，是热郁胆腑的表现，热郁胆腑可以见到持
续的发热。
所以少阳病的热型有两个，如果是寒邪在经的话，它会见到往来寒热。
那个往来寒热它在恶寒的时候，它总是有寒邪伤阳气的问题，因为少阳
是个小阳，是个弱阳，它抗邪的能力不能够持续，所以寒在少阳经的时
候，正邪相争，互有进退，正气占优势的时候它就发热，邪气占优势的
时候它就恶寒，所以少阳邪在经的时候是往来寒热。但是当热郁胆腑的
时候邪气就完全化热了，这个时候它就应当是持续的发热，所以热郁胆
腑就是持续的发热，所以我们不要以为少阳病只是往来寒热，少阳病还
有个热型就是呕吐而发热，这我们讲到少阳病篇的时候还会具体谈到。
所以〃呕而发热者〃正是热郁胆腑的表现，因此张仲景说〃柴胡汤证具〃，
这就已经具备了小柴胡汤的适应证。〃而以他药下之〃，少阳病是忌用
汗、吐、下的，因为少阳是个小阳，是个弱阳，我们在最开始的时候说
少阳的阳气的量是多少呢？是一阳，是一份儿阳气，阳明阳气的量是两
份儿阳气，太阳阳气的量是三份儿阳气，所以少阳阳气的量最小，后世
医家把少阳叫做小阳，弱阳、幼阳、稚阳、嫩阳，所有形容幼小的话都
用在了形容少阳的阳气上，所以少阳抗邪的能力是不足的，用汗法不能
解决少阳的邪气，用下法也不能驱除少阳的邪气，用吐法还不能驱除少
阳的邪气，这些攻邪的治法不能驱除少阳的邪气，只能白白的耗伤少阳
的正气，而使病情恶化，所以少阳病要禁汗、禁吐、禁下。
《医宗金鉴·伤寒心法要诀》根据《伤寒论》的原文归纳了一个歌
诀，〃少阳三禁要详明〃，少阳要三禁，禁汗吐下，〃汗谵吐下悸而惊〃，
发汗就会谵语，吐下就会出现惊悸，〃甚则吐下利不止〃，严重的，误用
吐下以后，就会导致下利不止，〃水浆不入命难生〃不仅下利不止，连喝
水都喝不下去，你想想下面下利不止，上面口噤难开，那他的预后是相
当危险的，所以少阳要禁汗、禁吐、禁下。
可是这一条〃而以他药下之〃这是违犯了少阳治疗的禁忌，所好的是这个
人的造化不错，没有因为医生误用下法而导致病情的恶化。
〃柴胡证仍在者，复与柴胡汤〃，少阳病仍然存在，柴胡汤的适应证仍然
存在。有是证就用是方，你再给他用柴胡汤，〃此虽已下之，不为逆〃，
这虽然已经误用过下法，还不算大错，病情没有发生特别的恶化嘛，但
是毕竟因为误下，正气受挫，吃了小柴胡汤以后，就表现出一个战汗作
解的临床表现，〃必蒸蒸而振，却发热汗出而解〃。
战汗作解，我们在前面讲太阳病自解的方式的时候，曾经提到过这个
词。我们在讲太阳病自解的方式的时候，有自汗自解的，有自衄作解
的，也有战汗作解的。战汗作解的过程先有寒战，这是邪气与正气相争
的表现�