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四两甘草。主治证与半夏泻心汤和生姜泻心汤的主证基本相
似,特殊的就是水谷不忧、干呕心烦。下利而水谷不化,说明
中焦虚寒更甚;于呕心烦说明胃气上逆,胃气虚更甚,同时也
说明由于误治以后津液已经伤了。所以在此情况下,还得用泻
心汤来治,但要加重甘草的用量,加强了补气的作用。《伤寒
论》是用人参来生津益阴。用甘草来益气。有一个方剂说没有
人参,从原方的症状上来看是不对的,因有心烦、有干呕。那
L下篇各 论
时的人参与现在的不同,现在经过加工炮制的红参是热性的,
是以补气为主,即所谓大孙元气,气补以后就可以生津,就可
以益阴。但它的作用是间接而来的,是一个化的过程。通过大
补元气以后,气足了,津液就能够化生,但不能认为它就是幸}
阴药,它终究是热睦的.是补气的药,不能代替滋阴生津的
药,与甘寒成寒的生津益阴药是不同的。人参有两种,一是生
晒参,未经加工,一种经过加工,是热性的,所以一些年轻人
吃了人参以后鼻子出血。或者把眼睛吃坏了,证明此药是热性
的,而且过量以后还会伤阴。
要理解这几个方剂,从小柴胡汤来看,从和解的意义来
看,要了解心下痞的原因是素有痰饮叉有外邪人里,外邪人里
变成了痰热夹杂的证。寒是本,热是标。热是外邪人里,是
标,寒是痰饮之本。也可以说邪为标,正为本,正虚邪实,寒
热互结,升降失常。治疗时既要除实,也要扶正。既要祛邪
热,叉要治痰。这样就能理解为什么整个方剂是以温、热为
主。
黄连汤与以上几个泻心汤基本差不多,也是误治之后但情
况稍有不同,都是在小柴胡汤的基础上来的。其中生姜改成干
姜,黄芩改成黄连,柴胡变成桂枝,寒热相配有了变化,是因
为误治以后产生了不同的情况。中医中药难学就在于此,如何
掌握一黄莲的寒究竟寒到什么程度7无法量化!古人通过宴践
经验能够了解,做到心中有数,但无法用数字来表示,所以学
的时候就必须费功夫,要宴践,要悟。不但要理解,而且理解
之后要有所得,这样才能悟出点东酉。看上去好像都差不多,
但实际又有差别。
155
第
二
童
妇
解
荆
王
辅
之
旁
刑
掌
辨
稚
下篇备 论一
书上的定卫有些咿睃,指用请热药组成,具有清热褥火、
凉血解毒、滋阴退热的作用的方剂。有些地方还需要更准确一
些,所毗我略微改变一下。凡是用寒瘴药物为主组成,具有清
热泻火作用,能治疗里热证的方剂统称清热剂。凉血也好,解
毒也好,都是指血中之热,指热积的程度。过去有的叫清热驾
火剂,所以鞲热泻火就包括了这个作用。温、热、火,只是程
度的不同而已。本质没有区别,都是阳邪,所以我们仍然叫清
热剂。清热剂属于清法的范围,属于寒剂。但是清热剂不完全
代表清法,比如,有的里热证用寒凉之剂治疗并不能起到清热
作用,因为是人体的真阴亏了。“寒之不寒是无水也”。反之.
“热之不热是无火也”,所以有“壮水之主吼制阳光,益火之源
以消阴翳”的治法。所雌清热剂不完全代表清法,只是清法的
一部分。
理论指导为“热者寒之”,“韫者清之”,“治热以寒”。凡
是温热之邪都用寒凉、清凉之药为主来治疗。清次于寒,温状
于热。“有余折之”,“火郁发之”。有余之火、有余之热,邪
热、实热可以用苦寒直折的办法,苦以泻之,寒以清之。火郁
急的时候,可以用苦味和辛味药“折之”、“发之”。具体的用
法就更复杂一些。清热剂在临床上比较常用,越来越受重视。
因为病人对发热特别着急,总希望药下去热就退了。应该注
意清热仅仅是一个方面,而中睦治疗热证还有很多其他的方和
法,所以不能理解为清热剂是临床上主要的退热方剂。
下面谈谈清热剂在临床上直口何用。邪在表就发汗,阳明里
实就泻下。清热所治的也是里热盛,主要的也是邪宴,因此也
k下篇各 论
可以说是里热实证,但习惯上并不这样讲,主要是为了与揭下
剂的里实证相遁别。因为邪不在表,所以不能用解表剂幕治
疗,解表剂必然起到发汗的作用,本来里热就伤津耗液,再用
发汗的药物就更容易伤津液,这样就会出现变证,甚至发生虚
脱。现在临床上不是里热用了解表剂的多,而是表证误用清热
剂的多。有一个例子,一个小臻,我校一名青年助教的女儿,
不足3岁,冬天素来咳嗽痰多,即患有所谓的急性支气管炎、
肺炎,宴际上包括在中医的感冒和咳喘证中,当时已经在小儿
科用了西药发汗(阿鲁片,是阿司匹林和鲁米邢的合剂,这种
药现在已经不用了,属镇静发汗药)。西药的发汗与中药不同,
发汗力量太猛,一发而过,汗出津伤。还注射青霉素,一日两
次,每次80万单位。中药方开的是石膏八钱、黄芩五钱、银
花、连翘、大青叶等,半夜喘得更加厉害,来找我。当时药房
又无人值班·就到学校药圃里摘了鲜荆芥、苏叶各二钱,煎服
后不久即咳出大量粘白痰,喘也平了,汗出热堪。可见古人
“见热莫清热”并非一概否定“热者寒之”,而要辨清热从何来
而后用药,同时还要根据热病的性质和具体部位,以及虚实的
程度如何,注意“有者求之,无者求之,盛者责之,虚者责
之”t BH辨证时既要看到有余、有病的一厩,又要看到不足、
有病的一面。邪热在里肯定会伤阴液,动营血,耗阴津,伤元
气,这时要根据不同程度、不同部位的热而产生的症状,与以
前所讲的寒下一样,要保存阴津,可以清气、凉血、止血;病
热之后,大热伤气,叉要适当补气养阴;特别是邪去热清以
后,更要益气养阴,补血生津,肼助康复。
清热剂主要蓿疗的还是外邪之热,内伤之热要用补益剂来
治疗。所以后面附的治疗虚热的方剂也是治疗外邪为主,个别
方剂如当归六黄扬是没法归人别的类别中了。但治疗外邢所致
的热证也不全包括在内,特别是湿邪不在其中。六淫之邪中只
有湿邪是有形的,其他都是无形的,所以湿邪重着难除。但许
彗
四
童
Il
鼎
荆
置
辅
之
旁
刊
掌
讲
稿
下篇各 论一
多东西都是相对的,湿与水相比,湿又是无形的,水是有形
的,是微甚、程度的不同。治疗湿产生的热,以祛湿为主,放
在祛湿剂中。祛暑剂原来也在清热剂中,但后来考虑到暑邪有
自己的特点,暑是阴邪还是阳邪,在夏天有没有寒证?为了引
起注意就将它们分开了。
如前所说清热剂主要是清外邪八里,但并不全都如此。譬
如左金丸就不是清外邪,是清脏腑之热。这里所讲靖里热,也
有浅深之分。如温病学家叶天士说:“在卫汗之可也(卫就是
表,用解表剂来治疗),到气才可清气,人营犹可透热转气,
^血就恐耗血、动n,直须凉血傲血。”温热病到了营分与血
分的见证转变很快.相杂而见。另外还有一类就是清热解毒.
此毒就是火热之毒,火热盛,蓄积成毒。还有请五脏六腑之
热,另外还有养阴清热,只是分类的角度不同,主要理解其大
概意思就行了。
使用注意:首先要确定是里热、是真热,即辨清楚证在
里,确实是真热。第二,防止太过。凡是热证都应该用寒药、
凉药来治疗t但寒凉太过,可以伤中而成中寒,伤了中焦阳气
就成中寒证了,所以说“始为热中,继为寒中”。为什么?就
是寒药太过。再就是苦寒药太过,因为苦寒的药是可以化惧
的,苦寒药太多能清热燥湿,但过量就化燥伤阴助火。这两个
次序要注意一下,首先是寒赢不要太过,以免由于中阳伤而产
生寒中。其次就是苦寒使用太过就容易化燥,热不清反而更
甚。在外邪所致的热中,虽然不多,但一定要注意。至于虚热
就更不是苦寒所能够治疗的。热病以后一定要注意“食复”。
由于吃东西不注意,正如《伤寒论·辨差后劳复食复阴阳易病
脉l正并治》中所讲的一样,就是因为“脾胃气尚弱”而吃多
了,就食滞发热,需重新用消导的办法治疗。饮食中要特*U注
意肉类,它不是直接引起发热,而是往往引起病的复发,所以
饮食注意要清谈。病后一定要逐渐地增加饮食,要清淡,再有
k下篇各 论
一点,服药的时候由于邪热盛而产生呕吐格拒的情况,可以寒
药热服,亦可加姜汁服,姜是热的,而且能够止呕t足反佐的
办法。因为邪盛可叭拒药,所以用反佐法。
首先谈清气分热,气分究竟指哪些地方’中医辨证方法有
很多,有六经辨证、三焦辨证、卫气营血辨证。应抓住气分的
特点,即六淫之邪没有进^营分,也没有在中焦成为热积,而
又不在表,也没有逆传心包,这里纯粹是温热之邪或是寒邪人
里化热。阳明气分之热,热是自内而出,特点就是发热而不恶
寒,相反的,热高了甚至还恶热、喜欢凉。热从里出,而表无 第
邪,皮毛是开的,所叭热蒸汗出,有汗也是它的一个特点。由 :
于热在里,必然消耗津液,所以口褐也是一个特点。津液伤了
必然烦。所以气分热都有过四十字:热、汗、渴、烦。但要注 潸
意程度的不同,因此用药的时候就有轻重之分。这是没有与其 蚶
他病情相联系时的情况。另外j丕要考虑到气分与卫、表相近,
正好利用表无邪、皮毛正常地开合,可咀更好地透邪,所以清 村
的同时要兼透。要根据烦渴的情况来确定清热药的用量,吼及
是否需要加甘寒生津的药。这些都是清气分热时需要注意的情
况。
宜虎汤
(《