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王绵之方剂学讲稿-第章

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当如虫行皮中,从腰下如珠,后坐被上,叉以一被绕腰以下,
温令微汗,差(现代用法:水煎服,服后取微汗)。
    【功用】益气祛风,健脾利水。
    【主治】卫气不固,风水或风湿。汗出恶风,身重,小便
不利,舌淡苔白,脉浮者。
    【方解l现在讲防己黄芪汤。本方出自《金匮要略》。书
中主治证可以有汗,也可以l无汗,汗不是本证的主要标志,身
重、身肿是主要的标志。因为水湿在肌肤,湿重而困于脾,脾
主肌肉、四肢,因此身重。有扦出而肿不退,说明水湿在肌
肤t不仅仅在肤,更主要的是说明脾运化水湿的功能不行,水
湿停留泛溢于肌肤,不能归于正常的通道。在症状上不可能见
到更多明显的症状,因为从大小便来看,没有小便不利,没有
大便搪稀或大便于结,只有身重。风水也好,风湿也好,更主
璺的是用来治疗气虚而肿。气虚而肿的特点是早晨足肿手肿,
随着太阳出来肿就消退,随着太阳往F落,下肢开始肿.腿肿
逐渐加重,小便无异常,这些情况用防己黄芪汤比较好,或者
用别的附方,如防己茯苓汤。防己黄芪汤,虽然是以防己为主
药,但是不能离开黄芪、白术。因为现在病人汗出恶风而身
重,说明是卫气虚,但无寒,而防己可以祛风湿,特别是肌肤
之司的风湿,但是防己的特点是离开黄蓖、白术、甘草益气健
L下篇各  论
脾,水就行不出来。不仅是下焦要有气,如果中焦气虚,上焦
肺气也就不足,也不能通调水道,承也不能归于正化。现在这
样的情况还比较多,我总是把防己黄芪加上茯苓治疗虚性水
肿,这种情况在老年人和妇科病多见,心脏不好,肾气不
好化验尿里可蚪见到蛋白,这种病人往往自己毫无感觉,
用防己黄芪沥效果很好,服用以后小便通畅,每次量增加,
人的精神好转,所以要经常服用,或同参苓白术丸交叉服
用。
    还有一些病态的肥胖,凡是小便不好、小便不多,就要细
致问,因为币是所有症状病人都能主动提供出来,有时候问了
病人才会注意,特别是到了晚上褪多步有点肿,用防己黄芪汤
祛水减肥,坚持好的时候可以去f斤。根据体重增减的多少,
体重下降的多,消退的效果就越好。现在对于减肥都在研究,
或通小便,或大泻,甚至用利水药,但用药不好会造成病,有
些还加上西鲥,利后钾减少了,西医用利尿药的同时给补钾的
药,补充钾的不足。
    中压的一些病机要理解,一些基本的概念耍联系起来、正
确地运用。简单的两个字就是“气化”。什么是气,怎么化?
通过哪些环节?与水是什么关系?实际t《内经》的几条经文
读懂了就行了,特别是“饮食八胃”到了“通调水道,下输膀
胱”,眦及下面的“水精四布,五经并行”,膀胱是“州都之
官”等,真正理解了。再把肺、脾、肾的功能与其相互间的关
系理解清楚,就叮以知道人身体内气化是多么的重要。
    互度散
    (《华氏中藏竖》)
    【组成】生姜皮桑白皮陈橘皮大腹皮状苓皮*≈
H(§9g)


t

湿









【服法l上为粗末,每服三钱
渣,不计时候温服,忌生冷油腻硬物
    l功用】利湿消肿,理气健脾。
    下篇备  论一
水一盏半,煎至八分.去
(现代用法:水煎服)。
    【主治l脾虚湿盛,皮水。一身悉肿,肢体沉重.心腹胀
满,上气喘急,小便小利,以及妊娠水肿等,苔白腻t脉祝
缓。
    l方解】五皮散只是治疗一般性的水肿,而且它的力量根
轻,有时候作为辅助的方药配在方子里用,无沦《中藏经》j丕
是《麻科活人全书》中都投全靠它,真正的水肿、肌肤肿,用
五皮散治疗,很难奏效。
  在利水渗湿里面,包括了温阳、谶阴、益气三个方法。特
别是温化水湿的药。温化水湿是治疗由于阳气不足t致水湿停
留,溢于肌肤而成的“皮水”。五皮散只是行气利水,而且效
力不大,这类病证通过温阳来增强气化的作用,运化水湿,使
之从下而出,效果很好,如下面讲的真武扬。
、幔戮撩,
    真武…历
    (《伤寒论》)
    【组成】  茯苓=w(9g)  芍药j日(9g)  白术=W(6〃  生
姜j两(’g)  跗子炮.女皮+一敉_破八H(’g)
    【服法】以水八升,煮取三升,去滓,温服七合,日三服
(现代用法:水煎服)。
    【功用】温阳利水。
    【主治】①脾肾阳虚,水气内停。小便不利,四肢沉重疼
痛,腹痛下利,或肢体浮肿,苔白不浔,脉沉。②太阳病。发
L下篇各  论
汗,汗出不解,其八仍发热,心下悸
擗地。
头眩,身日目动,振振欲
    【附方】  附子汤(《伤寒论》)附子一#,m女&,№八}(L5g)
茯苓j两(目g)  人参=M(6g)  白术日w(12目)  芍药jⅢ(0g)。
阻水八升,煮取三升,去滓t韫服一升,日三服(现代用法:
水煎服)。功用:温经助阳,祛寒化湿。主治:阳虚寒湿内侵,
身体骨节疼痛,恶寒肢冷,苔白滑.脉沉微。
    【方解】在编教材的时候,真武汤会儿在祛寒剂里面,
一会儿在这里,从方子的性质来说,它当然是热性的,治虚
寒,阳气不足。着重是它祛水的问题,从主治证的第二条来
看,是太阳病误汗阻后,造成病人原有的水气上犯,出现丁所
谓的“亡阳证”。因为阳不行,水气上犯,所““身啁动,振
振欲擗地”,所以用本方救误,但本方更多的是用来治疗脾肾
阳虚、水气凌心。对于一些虚寒的水肿,参见于风心病与肾
病,临床效果是比较好的。肾病到后期有阴虚、有阳虚,这是
肾病后期阳虚产生的腹水,肾炎产生腹水,风心病更窖易产生
腹水,心脏的功能不好,下破水肿,用它来利尿、消水,效果
是不错的。从方子来看,用茯苓、白术、生姜,都很好理解.
用附子也很好理解,若键就在于为什,厶用芍药。可以这样说,
本方相当于理中汤,不是用人参。而是用茯苓.不是用干姜,
而是用生姜,这样一提,首先是温中、温阳,附子不仅温中
阳,还温心肾之阳,所眦它通行十二经,走而不守,心、脾、
肾的阳气都能补。用生姜不用干姜的道理是因为生姜可以行
水,白术、茯苓就更清楚了。用芍药的问题,简单地说,剃水
而不伤阴,因为芍药滋阴养血,是收敛的,从桂枝汤就强调这
点…敛阴益营,去血中之积,正因为它不是专门的收,还能利
小便,木瓜则不同,它是酸的,能生律,芍药则为滋阴养血,
祛水利小便的作用不如木瓜强,这是二者的区别。用在这里,
在祛水药单能用酸昧药的意思是相同的,用芍药是利水而不伤

·■

t




匀膏






下篇各  论一
阴,用术瓜是利水而不伤津,虽然津液也是阴,但比起阴来说
就差了一步,在这个基础上.还可以加补气和温阳的药,例如
生脉饮,还可以加肉桂.怀牛膝、车前子.当然对于肾病的腹
水就不能加生脉饮r,是加人参还是党参t根据情况轻重而
来。但这里我主张加滑石,最好是用温六散,六一敬加干姜,
既能利水,叉不因为滑石之寒而伤胃,因为胃寒的人服用滑石
咀后特别敏感,常常引起胃痛。
    肾阳虚而见腹水.虽然少见但不是没有,以前曾治疗一个
病人,二十五岁,男的,壮劳工,肚子很大,腹水.肾病,几
乎不停地吐,不是呕吐,而是不断地吐黏沫,正是其人喜吐,
膈上有寒,一开始用附子理中汤、甘草、干姜,吐稍微止了一
点“后就用真武沥,服用以后.很快小便就通了,腹水随小便
的通利而减少。为了弄清小便出来是否是固肾本身有了变化而
出来的,肾变性,肾本来的重吸收的功能没有了,小便大量出
来,因此损失大量蛋白,这就不是好事,所以在小便不利而变
成小便畅行的时候要注意这个问题。最后化验这个病人的尿,
蛋白减少了.四个加号变成两个加号r.腹水没有了,这个方
子在临床上冶疗的效果就是很好。真武场中为什么要用芍药,
这是救虚阳的同时必须注意阴。这将来在临床上观察,但我不
希望你们自己不用,看看投有用和f}j了以后有什幺区别,与整
个治疗影Ⅱ自如何,根据我自己的经验给大家提这么一点,不要
忘了用芍药、白水,可以从实践当中再接触一下t比较一下,
这样会有进一步的体会。
    蒂獯术甘汤
    (《盎匮要略》)
    【组成】茯苓口M{12g)桂枝』M(㈨  白术=两(∞  甘
草《.一Ⅲ(6g)
L下篇备  论
  【用法】上四昧
(现代用法:水煎服)
烈水六升,煮取三升,去滓,分温三服
    【功用】温他疫饮,健牌利湿。
    【主治】中阳不足之痰戗病。胸胁直满,目眩心悸,或短
气而咳,舌苔白滑,脉弦滑。
    【附方】甘草于姜茯苓白术汤(《金匮要略》,叉名肾着
汤)  甘草=两(6g)  干姜口自(12g)  茯莓日目(】zg)  自术=M
t6g)。上四昧,以水五升,煮取三升,分温三服(现代用法:
水煎服)。功用;暖土胜湿。主治:寒湿下侵之肾着病。身重
腰下冷痛,腰重如带五千钱,但饮食如放,口不渴,小便自
利。
    【方解】痰饮的形成主要是由于阳气不足,或者不能蒸水
化气水聚而为痰饮,阳气不足有脾阳与肾阳之分,苓桂术甘汤
证主要是脾阳不足。顺便说一下,因为祛湿剂里过去没有明确
界定,都讲水有形,湿玉形,散者为湿,聚者为水,而另一方
面.湿重浊粘腻,有质有形,只是与水相比而言,湿是散而不
聚,亦是由湿聚而成的。下边还讲到祛瘴的问题,稀者为饮,
稠者
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