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邪未深入，其手足但寒而不厥，脉但弦迟而不沉细，则为邪实胸中，寒尚在表，属于阳分，当吐而不当下。吐
者有物，呕则无物，两者须辨。若膈上有寒饮，但见干呕而不能吐出，则是阴寒上逆，当温而不当吐也。曰急
温者，明不温则见厥逆无脉诸变证也。
程应旄曰∶寒在胸中，法不可下，而属实邪，但从吐法一吐，而阳气得通，吐法便是温法。若膈上有寒饮
干呕者，虚寒从下而上，阻留其饮于胸中，究非胸中之病也，直从四逆汤，急温其下可矣。
少阴病，脉微细沉，但欲卧，汗出不烦，自欲吐，至五六日，自利，复烦躁不得卧寐者，死。
【注】此发明上条，互详脉证，失于急温致变之义也。脉微细沉、但欲卧，少阴寒也。当无汗，今反汗出
不烦，乃少阴亡阳也。且自欲吐，阴寒之邪上逆，正当急温，失此不治，因循至五六日，加之自利，复烦躁不
得卧寐者，此少阴肾中真阳扰乱，外越欲绝之死证，此时即温之，亦无及矣。
【集注】方有执曰∶脉微沉细，但欲卧，少阴本病也。汗出而不作烦热，无阳也。欲吐，经中之邪不退也。
自利，脏病进也。更复烦躁不得卧寐者，阳欲绝而扰乱不宁也。
程应旄曰∶今时论治者，不至于恶寒蜷卧、四肢逆冷等证叠见，则不敢温，不知证已到此，温之何及？况
诸证有至死不一见者，则盍于本论中之要旨，一一申详之∶少阴病，脉必沉而微细，论中首揭此，盖已示人以
可温之脉矣。少阴病但欲卧，论中又已示人以可温之证矣。汗出，在阳经不可温，在少阴宜急温，论中又切示
人以亡阳之故矣。况复有不烦、自欲吐，阴邪上逆之证乎？则真武、四逆，诚不啻三年之艾矣。乃不知预为绸
缪，延缓至五六日，前欲吐，今且利矣；前不烦，今烦且躁矣；前欲卧，今不得卧矣。阳虚扰乱，阴盛转加，
焉有不死者乎？
少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为
有水气。其人或咳，或小便不利，或下利，或呕者，真武汤主之。
【注】论中心下有水气，发热有汗，烦渴引饮，小便不利者，属太阳中风，五苓散证也。发热无汗，干呕
不渴，小便不利者，属太阳伤寒，小青龙汤证也。今少阴病，二三日不已，至四五日腹痛下利，阴寒深矣。设
小便利，是纯寒而无水，乃附子汤证也。今小便不利，或咳或呕，此为阴寒兼有水气之证。故水寒之气，外攻
于表，则四肢沉重疼痛；内盛于里，则腹痛自利也；水气停于上焦胸肺，则咳喘而不能卧；停于中焦胃腑，则
呕而或下利；停于下焦膀胱，则小便不利，而或少腹满。种种诸证，总不外乎阴寒之水。而不用五苓者，以非
表热之饮也；不用小青龙者，以非表寒之饮也。故惟主以真武汤，温寒以制水也。
【集注】喻昌曰∶太阳篇中，厥逆、筋惕肉 而亡阳，用真武矣。兹少阴之水湿上逆，仍用真武以镇摄之，
可见太阳膀胱与少阴肾，一脏一腑，同为寒水。腑邪为阳邪，藉用麻桂为青龙；脏邪为阴邪，藉用附子为真武。
x真武汤方x
茯苓（三两） 芍药（三两） 生姜（切，三两） 白术（二两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。
若咳者，加五味子半升，细辛、干姜各一两。若小便利者，去茯苓。若下利者，去芍药，加干姜二两。若
呕者，去附子加生姜，足前成半斤。
【方解】小青龙汤，治表不解，有水气，中外皆寒实之病也；真武汤，治表已解，有水气，中外皆寒虚之
病也。真武者，北方司水之神也，以之名汤者，赖以镇水之义也。夫人一身制水者，脾也；主水者，肾也；肾
为胃关，聚水而从其类者。倘肾中无阳，则脾之枢机虽运，而肾之关门不开，水虽欲行，孰为之主，故水无主
制，泛溢妄行而有是证也。用附子之辛热，壮肾之元阳，而水有所主矣；白术之苦燥，创建中土，而水有所制
矣；生姜之辛散，佐附子以补阳，温中有散水之意；茯苓之淡渗，佐白术以健土，制水之中有利水之道焉。而
尤妙在芍药之酸敛，加于制水、主水药中，一以泻水，使子盗母虚，得免妄行之患；一以敛阳，使归根于阴，
更无飞越之虞。孰谓寒阴之品，无益于阳乎？而昧者不知承制之理，论中误服青龙发汗亡阳，用此汤者，亦此
义也。然下利减芍药者，以其阳不外散也；加干姜者，以其温中胜寒也。水寒伤肺则咳，加细辛、干姜者，散
水寒也。加五味子者，收肺气也。小便利者去茯苓，以其虽寒而水不能停也。呕者，去附子倍生姜，以其病非
下焦，水停于胃也。所以不须温肾以行水，只当温胃以散水。佐生姜者，功能止呕也。
【集解】程知曰∶白通、通脉、真武皆为少阴下利而设。白通四证，附子皆生用，惟真武一证熟用者，盖
附子生用则温经散寒，炮熟则温中去饮。白通诸汤以通阳为重，真武汤以益阳为先，故用药有轻重之殊。干姜
能佐生附以温经，生姜能资熟附以散饮也。
张璐曰∶按真武汤方本治少阴病，水饮内结，所以首推术、附兼茯苓、生姜之运脾渗水为务，此人所易明
也。至用芍药之微旨，非仲景不能。盖此证虽曰少阴本病，而实缘水饮内蓄，所以腹痛自利，四肢疼重，而小
便反不利也。若极虚极寒，则小便必清白无禁矣，安有反不利之理哉！此证不但真阳不足，真阴亦必素亏，或
阴中伏有阳邪所致，若不用芍药固护其阴，岂能胜附子之雄烈乎？
病患身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。
【注】身体为表，脏腑为里，此以内外分表里也。皮肤为表，骨髓为里；六腑为表，五
脏为里，此以身体之浅深，脏腑之阴阳分表里也。病患，已病之人也。身大热，谓通身内外皆热，三阳证也。
反欲得近衣者，乃是假热，虽在皮肤之浅，而真寒实在骨髓之深，阴极似阳证也。身大寒，谓通身内外皆寒，
三阴证也。反不欲近衣者，乃是假寒，虽在皮肤之浅，而真热实在骨髓之深，阳极似阴证也。
【按】此以人之苦欲，测其寒热真假，而定阴阳之证也。当与少阴、厥阴病论中表热里寒、里热表寒、脉
滑而厥、恶寒不欲近衣、口燥咽干等条参看。
【集注】成无己曰∶皮肤言浅，骨髓言深；皮肤言外，骨髓言内。身热欲近衣，表热里寒也；身寒不欲近
衣，表寒里热也。大抵表热里寒，脉必沉迟；里热表寒，脉必滑数。须当辨之。
郑重光曰∶皮肤者，骨髓之外，浮浅之分也；骨髓者，皮肤之内，沉深之分也。欲得近衣，借外以御内，
此真寒也；体有着而成忤，不在衣之浓薄，此假寒也。不察人之苦欲，何以测其真寒、真热而定标本乎？
少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽
痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。
【注】少阴肾也，肾象乎坎。一阳陷于二阴之中，二阴若盛，则一阳必衰，阴邪始得内侵，孤阳因之而外
越也。下利清谷，手足厥冷，脉微欲绝，里阴盛极也；身反不恶寒，面色反赤，其外反热，格阳于外也。故虽
有腹痛、干呕、咽痛等证，亦当仿白通汤之法，加葱于四逆汤中，以消其阴，而复其阳可也。
【集注】程应旄曰∶热因寒格，无论腹痛、干呕、咽痛，皆下利中格阳之证。即使利止，而脉仍前，欲绝
不出，亦不得谓里寒已退，辄妄治其外热也。须循四逆汤例，消阴翳于下部，但加葱白，宣阳气于下焦，使阳
气通而脉亦出，始为真愈。
林澜曰∶格，拒格也。亦曰“隔阳”，阴阳隔离也。又曰“戴阳”，浮于上如戴也。夫真寒入里，阴气未
有不盛者。然其剧，不过阳愈微阴愈盛耳！
x通脉四逆汤方x
甘草（炙，二两） 干姜（三两，强人可四两） 附子（生用，去皮，破八片，大者一枚）
上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，其脉即出者愈。
面色赤者，加葱九茎。腹中痛者，去葱加芍药二两。呕者，加生姜二两。咽痛者，去芍药加桔梗一两。利
止脉不出者，去桔梗加人参二两。病皆与方相应者，乃服之。
【方解】论中扶阳抑阴之剂，中寒阳微不能外达，主以四逆；中外俱寒，阳气虚甚，主以附子；阴盛于下，
格阳于上，主以白通；阴盛于内，格阳于外，主以通脉。是则可知四逆营运阳气者也，附子温补阳气者也，白
通宣通上下之阳者也，通脉通达内外之阳者也。今脉微欲绝，里寒外热，是肾中阴盛，格阳于外，故主之也。
倍干姜，加甘草佐附子，易名通脉四逆汤者，以其能大壮元阳，主持中外，共招外热返之于内。盖此时生气已
离，亡在俄顷，若以柔缓之甘草为君，何能疾呼外阳？故易以干姜。然必加甘草与干姜等分者，恐涣漫之余，
姜、附之猛，不能安养元气，所谓有制之师也。若面赤者，加葱以通格上之阳。腹痛者，加芍药以和在里之阴。
呕逆者，加生姜以止呕。咽痛者，加桔梗以利咽。利止脉不出气少者，俱倍人参，以生元气而复脉也。
少阴病，吐利，手足不逆冷，反发热者，不死。脉不至者，灸少阴七壮。
【注】少阴吐利，法当逆冷，今不逆冷反发热者，是阳未衰，故曰不死。若脉不至，虽有外热，恐是假热，
须防阳脱，宜急灸少阴，
速通其阳，则脉可复也。
【集注】程知曰∶前条通脉四逆汤是里寒外热，手足逆冷，而脉不至者也。此条用灸法是里寒外热，手足
不逆冷，而脉不至者也。少阴动脉，在足内踝。
喻昌曰∶前条背恶�