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5、虚、实证间的夹杂、真假关系及鉴别。
一、虚 证
'概念'虚证是对人体正气虚弱的各种临床表现的病理概括。
'临床表现'人体脏腑功能活动和物质之不足,均可以产生虚证,因此,在虚证中又分阴虚、阳虚,气虚、血虚以及脏腑诸虚的不同,很难全面概括。具体表现见以后有关内容。
'证候分析'虚证多见久病,其致病原因,由于先天不足或后天失养,伤及阴阳。伤于阳者以阳气虚的表现为主,由于阳失温运与固摄的功能,故见阳虚诸症;伤于阴者以阴血虚的表现为主,由于阴不制阳,及失去其懦养滋润的作用,故见阴虚诸证。
二、实 证
'概念'实证是对人体感受外邪,或体内病理产物蓄积而产生的各种临床表现的病理概括。
'临床表现'由于致病邪气的性质及所在部位的不同,实证的表现亦极不一致。临床主要见有:发热,腹胀痛拒按,胸闷烦躁,甚致神昏谵语,呼吸气粗,痰涎壅盛,大便秘结,舌质苍老,舌苔厚腻,脉实有力。
邪盛与正气抗争而发热,实邪扰心,或蒙蔽心神,故烦躁甚至神昏谵语;邪阻于肺,肺失宣降而胸闷,呼吸气粗,痰涎壅盛;实邪积于肠胃,则大便秘结,腹胀满痛拒按;邪正相争,搏击于血脉,故脉实有力,湿浊蒸腾,故舌苔多见厚腻。
三、虚证与实证的鉴别要点
虚证与实证,从症状来看,同样的症状,可能是实证,亦可能是虚证。因为虚证、实证其临床表现甚多,难以一一列举,下列鉴别简表,供参考:
表3 虚证实证鉴别简表
分类 证候 素 质 病 程 语声呼吸 痛的性质 胀的性质 舌 脉
虚 证 弱 长 声低息短 喜按 时减 舌质淡嫩 虚
实 证 强 短 声高气粗 拒按 不减 舌质苍老 实
四、虚证和实证关系
二者可表现为相互联系,相互影响,临床上同时并存,也可以在一定条件下相互转化。
(一) 虚实错杂
'概念'同一患者在同一时期存在着正虚与邪实两方面病变,即虚证中央有实证,或实证中夹有虚证,以及虚实并见的部是虚实错杂证。
'临床表现'可见以下三个方面:
实证夹虚:此证常常发生于实证过程中正气受损的患者,亦可见于原来体虚而新感外邪的病人,它的特点是以邪实为主,正虚为次。
虚证夹实:此证往往见于实证深重,拖延日久,正气大伤,余邪末尽的病人,亦可见于素体大虚,复感邪气的患者。其特点是以正虚为主,邪实为次。
虚实并重:此证多见于以下两种情况:一是原为严重的实证,迁延日久,正气大伤,而实邪末减者;二是原来正气甚弱,又感受较重邪气的病人。其特点是正虚与邪实均十分明显,病情比较沉重。
'证候分析'虚实错杂多见久病之中,病邪仍盛,正气已衰,或素体虚弱又有新感或患者脏腑功能低下,使之邪盛正衰,导致病理产物停留于体内而造成虚实错杂。
(二) 虚实真假
'概念'在虚证、实证症状同时出现的疾病中,一为疾病的本质,一为假象的叫虚实真假。
'临床表现'虚实真假,其假象都表现于外。
假实证:临床所见虽胀满而不似实证之不减;腹虽胀急,但时胀时不胀,不似实胀之常急,腹满按之不痛,或按之痛减;脉弦硬多与沉迟并见等等,都是假实。
假虚证,临床所见虽默默不语。然语时多声高气粗;泄泻而得泻反快,虽不食亦有思食或能食之时,虽倦怠而稍动则觉舒适,胸腹满,按之痛剧,或痛处不移等,均属假虚。
'证候分析'真实假虚证,病本实证,邪气有余,是其病理所在。虚象之所以出现,多因邪气壅盛,使经络阻滞,气血不畅,正气难以外达所致。
真虚假实证,病本虚证,正气不足,是其病理所在。实象之所以出现,多因内脏气血不足,运化无力所致。
虚实真假鉴别是以脉象、舌象、语言及体质、病因、病程、治疗等为其要点。
五、虚脱实与表里寒热的关系
虚实常通过表里寒热几个方面反映出来,形成多种证候(如表4)。
表4 虚实与表里寒热关系简表
症状
证型 临 床 表 现 舌 象 脉 象 辩 证
表虚证 发热恶风,自汗出易患感冒 舌 淡
苔薄白 浮 缓
细 弱 风邪犯表,营卫不调
内伤气血,卫气不固
表实证 发热恶寒无汗 舌淡苔白 浮 紧 外邪侵袭,阳气不固
虚热证 两颧红赤,形体消瘦
潮热盗汗,五心烦热
口燥咽干 舌红少苔 细 数 阴液亏耗,虚热内生
虚寒证 精神不振,畏寒肢冷
腹痛喜按,大便溏簿
小便清长 舌质淡嫩 微或沉
迟无力 阳气虚衰,温化无权
实寒证 畏寒喜暖,面色苍白
四肢欠温,腹痛拒按
肠鸣腹泻,小便清长 舌 苔
白 润 迟或紧 寒气过盛,阳气被遏
实热证 壮热喜冷,口渴饮冷
面红目赤,烦躁
大便秘结,小便短赤 舌红苔
黄面干 洪 滑
数 实 热邪炽盛
复 习 思 考 题
1、虚、实证临床有哪些主要特点?其主要病理及鉴别要点是什么?
2、怎样鉴别虚实夹杂、转化和真假证?
3、虚实证与表里、寒热证之间有何关系?
第四节 阴 阳
目 的 要 的
1、掌握阴证、阳证、阴虚、阳虚、亡阴亡阳证的临床表现及病理。
2、掌握各证之间的鉴别要点,如阴证与阳证、阴虚证与阳虚证、亡阴证与亡阳证。
主 要 内 容
1、阴证和阳证。
2、阴虚和阳虚证。
3、亡阴和亡阳证。
以上均为概念、临床表现、证候分析和鉴别要点。
4、阴阳辨证的意义:阴阳是八纲辨证的总纲,可以概括其他六纲,即表弗实证为阳证,里寒虚证为阴证,故八纲又称“二纲六要”,所以阴阳辩证是疾病辨证中的重要方法。
一、阴证和阳证
(一) 阴 证
'概念'帆符合“阴”的一般同性的证候,称为阴证。如里证,寒证,虚证可概属于阴证的范围。
'临床表现'阴证的临床特点以正气不足,机能低下,寒象为主。具体症状可有,面色暗淡,精神萎靡,身重踡卧,形寒肢冷,倦怠乏力,语言低怯,纳呆,口淡不渴,大便腥臭,小便清长,舌淡胖墩,脉沉迟或弱或细涩。
'证候分析'阴证是机体气虚不足,阳虚寒盛的反映,所以阴证一般是指虚寒证而言(实寒证亦属阴证范围)。下面分析是仅就阳气不足产生的虚寒(阴证)而论:
精神萎靡、乏力、声低是虚证之表现:形寒肢冷,口淡不渴,大便腥臭,小便清长是里寒证之表现;舌淡胖嫩,脉沉迟,微弱,细涩均为虚证,虚寒之舌脉。
(二) 阳 证
'概念'凡符合“阳”的一般属性的证候称为阳证。如表证,热证,实证,概属于阳证的范围。
'临床表现'阳证以正气未定,阳热有余为主要特点;面色偏红,发热,肌肤灼热,神烦,躁动不安,语声粗浊或骂詈无常,呼吸气粗,喘促痰呜,大使秘结,小便短赤,舌质红绛,苔黄黑起刺,脉洪大,浮数,滑实。
'证候分析'阳证是表证、实证、热证的归纳,恶寒发热并见是表证的特征,面色偏红,神烦躁动,肌肤灼热等乃为热证之表现;语声粗浊,骂詈无常,舌红绛苔黑起刺,脉滑实等又是实证的表现。
(三) 阴证和阳证的鉴别要点
表5 阴证与阳证鉴别简表
证型
四诊 阴 证 阳 证
望 面色苍白或暗淡,身重踡卧,倦怠无力,萎靡不振,舌淡胖,苔润 面色潮红或通红,身热喜凉,狂躁不安,舌质红绛,苔黄黑起刺
闻 语声低微,静而少言,呼吸怯弱 语声粗浊,狂言叫驾,呼吸气粗
问 大便腥臭,饮食减少,口中无味,不烦不渴,或喜热饮,小便清长成短少 大便秘结,恶食,口于,烦渴引饮,小便短赤
切 腹痛喜按,身寒足冷,脉象沉微,细涩迟弱无力 腹痛拒按,身热足暖,脉象浮洪,数大滑实而有力
二、真阴不足与真阳不足
'概念'真阴不足与真阳不足是指肾阴不足与肾阳不足的证候。
'临床表现'现分述肾真阴、真阳不足如下:
真阴不足:临床以阴虚阳亢,虚火内燃为主要特点,表现为虚热津亏症状。面白颧赤,唇若涂丹,口燥,舌干红无苔,咽干心烦,头晕眼花,耳鸣,腰膝酸软无力,遗精,脉数无力。
真阳不足,临床以阳虚寒盛,气不化水为主要特点,表现为虚寒症状。面色 白,唇舌色淡,喘咳身肿,腹大胫肿,肌冷便溏,或五更作泻,阳萎精冷;脉大无力。
'证候分析'真阴不足证,以肾的阴精亏乏为基础,阴虚水亏全身水津不足,阳盛而虚火内生,是成本证。
真阳不足证,是肾中阳气不足,失其温煦化生作用,故表现为全身虚寒象。
三、亡阴与亡阳证
'概念'阴精、阳气亡失的证候为亡阴、亡阳证。
'临床表现'亡阴、亡阳证出现于疾病危重阶段,其症状表现为:
亡阴:除原发病危重症外,大汗淋漓,汗出如油,味成,四肢温和,气粗口渴,脉实或躁疾,按之无力。
亡阳:除原发病的各种危重症状外,可见大汗淋漓,汗清稀而凉,味淡,四肢厥冷,口不渴或渴喜热饮,踡卧神疲,脉微欲绝等。
'证候分析'久病、重病或失治误治,特别是高热大汗,或过用汗法,或吐泻过度,失血过多,在这种情况下易发生亡阴、亡阳证。
亡阴者,因阴虚则阳亢,表现一系列热象,但究属虚证,故脉虽似洪实而躁疾,必按之无力