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！’
&
#；巡查线路
通过
*）#
＋
（！；…处时，换下的钢轨摆放整齐，未侵入限界。巡道工检查过后至事故发生
前，有三趟列车通过米山化州站区间（％％）次米山站
！〃
&
％开，％（’％次化州站
！〃
&
#％开，
％（；/次米山站
％！
&
）；开）。
（六）事故原因分析
通过对事故现场的检查以及对事故调查了解到的情况进行分析，造成这起脱轨事故
—
#〃〃！
—
铁路运输质量安全管理与事故处理实用手册
！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！
！！
的主要原因是：
工务段对
！月
〃！日换出的旧轨未及时进行回收，换下的钢轨中部摆放在线路外侧的
硬化路面上，一端压在道床边坡的道碴上，另一端稍稍悬空，形成杠杆作用，留下安全隐
患。由于钢轨摆放不牢固，被外界人为因素作用，致使钢轨侵入限界，造成列车脱轨。
（七）事故定责
鉴于上述现场调查和分析，该起列车脱轨事故列湛江工务段责任。
（八）防范措施
〃#加强“安全第一”的思想教育，深入开展安全大检查活动，切实改变干部作风，狠抓
各项安全措施的落实工作，迅速扭转安全生产被动局面。
#以客车安全为重点，规范管理，强基达标，全面落实安全逐级负责制。
％#加强施工管理，严格各项施工安全组织措施。加强线上料的管理，确保线上料按
规章的规定摆放牢固并将旧料及时回收。
！#举一反三，抓好防洪、设备病害整治、施工安全、道口管理等工作。
七、&&&年
〃&月
’日京九线旅客列车脱轨重大事故剖析
（一）事故概况
&&&年
〃&月
’日
’
（
）*，南昌开往景德镇的
＋；…&次旅客列车（…辆，％）〃。，〃！
#
〃计
长）运行至京九线南昌局管内横岗—向塘间
＋〃！/
！&&0处，机车及机后
〃#位硬座车
脱轨，％位硬座车前台车抬起；无人员伤亡，机车中破
〃台，客车中破
辆，中断行车
1&&023。
（二）原因分析
鹰潭机械化线路段中修队临时利用列车间隔更换伤损钢轨，将
＋〃！/
〃’号左股钢
轨拆除，新轨尚未拨入线路，机车乘务员发现后采取紧急制动停车不及，造成列车脱轨。
事故纯属作业人员严重违章、盲目蛮干所致。
〃#施工负责人鹰潭机械化线路段中修队副队长违章指挥，违反《技规》第
；）、*&条
和《铁路工务安全规则》第
##条、第
#
#
〃％条的规定，临时利用列车间隔施工，在未与
车站值班员联系申请，未得到调度员准许施工的命令，未明确施工起止时刻，未设置移动
停车信号防护的情况下，擅自进行换轨施工。
#驻站联络员违反《技规》第
；）条、《铁路工务安全规则》第
##条的规定，未沟
通施工负责人和车站值班员的联系，在没有与车站值班员办理承认手续的情况下，盲目答
应工地作业，未严格执行列车动态联系制度。在
＋；…&次接近横岗站时，明知工地更换钢
轨作业未完，却忙于与无序的现场联络，未及时采取措施通知车站值班员利用关闭出站信
号拦信列车。
％#工地北端（来车端）防护员、工地防护员违反《技规》第
*〃条、《铁路工务安全规
则》第
##
…条使用移动停车信号防护办法的规定，明知工地在更换钢轨，却不按规定设
置停车信号防护，严重失职，以致失去拦停
＋；…&次列车的机会。
！#轨道电路防护功能不全。〃；信息移频自动闭塞区间轨道电路不具备断轨防护功
能，当京九下行线
＋〃！/
〃’号轨拆除后，机车信号不显示白灯，致使司机误认为信号正
常，按既定速度运行。
第八章铁路营业线施工安全管理—
#〃〃！
—
！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！
！！
（三）事故教训及对策
事故的主要教训是：
！〃基本规章制度不落实。对于临时利用列车间隔施工，从联系、承认、登记到防护，
《技规》和《铁路工务安全规则》有关条文都有明确、具体的规定，但从施工负责人盲目安排
工作任务、违章指挥开始，到驻站联络员、接近防护员、工长、安全员、工地防护员，无一人
按规章办事。
#〃基本作业标准不落实。整个防护工作均未按预报、确报、警戒、监视、联络的一次
性作业标准执行。
〃基本管理制度不落实。中修队更换钢轨，未执行次日工作内容当天向段调度汇报
制度，擅自作主临时利用列车间隔换轨，失去正常的监督、监控。
％〃培训教育不到位。从施工负责人到工地防护人员缺乏施工安全、防护的基本知
识。％名女防护员平时未经严格的培训和考核，都不知道利用列车间隔更换钢轨作业时
的防护工作规定。
&〃安全责任不落实。在
#’日的分工会和当日的班前会上，均未交代安全注意事项。
整个施工作业中，工长、安全员、防护员的任务和责任都不明确。安全员未履行监督职责，
防护员没有联络要求，没有岗位要求，在施工前也未通知电务和工务派人参加配合，现场
作业和防护工作均处于失控状态。
’〃施工的计划性不强，计划外施工普遍。由于施工与运输的矛盾十分突出，计划外
施工存在要点难的问题，工务部门、施工部门“偷点、骗点、抢点”的心态长期存在，同时，又
忽视了利用列车间隔的零小施工安全把关，形成了诱发事故的隐患。
（〃施工安全的联控机制不健全。局管内设备管理部门与施工单位的联控，施工单位
与车务部门的联控，还没有有效的卡控办法。作为线路大修施工所在地的南昌工务段未
与鹰潭机械化线路段签订施工安全协议，未指派驻队领王员常驻工地，对施工安全的监控
没有到位。横岗站值班员对驻站联络员在行车室内从确定施工到与现场联络拦停列车直
至事故发生的一系列活动未主动了解和引起警惕，错过了防止事故的时机。
）〃干部作风不实。铁路局及有关业务部门的领导对线路施工作业监督检查不力，对
安全措施贯彻落实不够。#***年初至事故前，虽开展了几次安全大检查活动，但施工安
全检查中重大型施工、重人身安全、重线路质量，发现严重危及行车安全的隐患不多，像鹰
潭机械化线路段中修队这样违章作业的严重隐患，未能及时发现，及时采取有效措施。
主要对策措施是：
！〃深入开展施工安全专项检查，规范施工安全管理，完善施工安全防护体系。针对
事故所暴露的问题，对施工安全，从管理办法到施工方案和计划的申报审批，从施工作业
的申请登记到施工命令的发布实施，都进行认真的对照检查。今后凡区间更换重伤钢轨
要报段批准。除危及安全不得不修以外，取消零小施工，全面纳入计划，集中开“天窗”修。
健全施工安全防护体系，在加强施工作业防护人员业务素质培训、强化防护人员队伍建设
的同时，形成责任明确、联络畅通、反应灵敏、处置果断、防护到位的施工安全保障体系。
#〃建立施工安全联控机制。一是要强化运营部门与施工部门的联控，运营部门要主
动介入施工作业，指定专人参与施工的安全质量把关，并与施工部门签订安全协议。二是
要强化车务部门与施工部门的联控，实行《施工派遣证》办法，今后凡施工联络员进入行车
室，必须持有施工负责人填发的《施工派遣证》，注明联络人员、作业方式、作业地点、作业
—
#〃！
—
铁路运输质量安全管理与事故处理实用手册
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！！
要求等内容，值班员确认后进行签认，以保证在作业过程中实现接发列车人员与施工单位
驻站联络人员的联控。
！〃大力改进干部作风。深入开展安全生产调查研究，提高安全管理的针对性和实效
性。要求各级干部真正深入现场，解剖麻雀，通过对一个车站、一个班组的全面调查，深刻
反思在安全管理中存在的薄弱环节，认真总结经验教训，抓好正反两方面的典型，制订科
学有效的决策措施。
#〃强化安全逐级负责制。形成一级对一级负责、层层负责的安全责任保障体系。重
点解决岗位向班组负责、班组向车间负责、车间向站段负责、站段向路局负责的问题。各
级安全责任制考核既要检查台账，更要检查生产过程中的落实情况，尤其是在作业岗位的
落实。
八、％％年
#月
！日
&’（）次客车陇海线
李家坪站行车大事故剖析
（一）事故概况
％％年
#月
！日
*
＋
；#，郑州开往乌鲁木齐的
&’（）次旅客列车（编组
’）辆，（。，
#％
〃
…计长）！）/0
1
2的速度运行至兰州铁路分局管内陇海线李家坪站
（号道岔处（3’4
…；％0），机后第
*位
56；/）’（’）前后车脱轨，继续走行
；％0停车，该车辆在李家坪站
甩下。无人员伤亡，客车中破
’辆，混凝土轨枕报废
））…根，中断行车
2#…078。构成行
车大事故。
（二）事故原因
事故发生地段为宝兰二线李家坪车站站改工程未验交地段，施工单位为乌鲁木齐铁
路局工程集团公司。该工程自
％％年
！月
’#日开工，！月
（日开通。#月
’（日，兰州
铁路局建管中心组织检查初验，设备管理单位定西工务段提出部分道岔缺少零配件，部分
股道、道岔几何尺寸超限，工程质量未达到验收标准。交、验双方同�