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我现在问大家一个问题，我们在学方剂的时候，遇到过三个承气汤，这就是调胃承气汤、小承气汤和大承气汤。这三个方子，哪个是泻热为主的，哪个是能便为主的，哪个是既泻热又通便的。毫无疑问，大家都会回答，大承气汤是既泻热又通便的。现在我们就来区别调胃承气汤和小承气汤。调胃承气汤是由大黄，芒硝和甘草组成的，小承气汤是由大黄，枳实。厚朴所组成的。都是三个药，哪个方子以泻热为主？调胃承气汤泻热为主，显然小承气汤就是通便为主了。在《伤寒论》中桃核承气汤，是泻热为主兼有化瘀，应当用哪个方子做底方呢？当然用调胃承气汤作底方，因为调胃承气汤是泻热的。后面在阳明病篇，我们会提到一个麻子仁丸，麻子仁丸，我们在方剂中也学过。麻子仁丸是干什么用的呢？是治疗小便多，大便干燥，大便秘结的。用麻子仁丸，主要的目的在于通便。大家还能记得吗。这样的话，我们按照道理来推测，麻子仁丸应当是以小承气汤为底方，还是应当以调胃承气汤为底方？当然是以小承气汤为底方，所以麻子仁丸的药物组成，就是“二仁一勺小承气”。两个人喝一勺小承气，方子就记住了吧。二仁是麻子仁和杏仁，“一勺”是一个芍药，小承气就是小承气汤，这就是麻子仁丸。从仲景桃核承气汤以泻热为主，用调胃承气作底方，麻子仁丸以通便为主，用小承气汤作底方来看，仲景心里非常清楚，泻热要用调胃承气，通便要用小承气。
桃核承气汤的药物组成，它是调胃承气汤，加桃仁活血化瘀，加桂枝在这里是干什么的，桂枝是温通的，它开血热之凝结。一般来说，要想开结的话，应当用温通的药。桂枝在这里开血热之凝结。它有开结气的功能，后世医家把它叫作“开结气”。证候虽然是一派的血热互结的临床表现，但是它是血热凝结，在用了一派寒凉药的同时，你加一个温通的、通阳化气的桂枝，利于血热凝结的，这种气机的疏导和开达，利于血热凝结的开达，所以后世医家把它叫作“开结气”。
桃核承气汤是一个泻热化瘀的方子，我们知道它是以泻热为主的，用于太阳蓄血证，血热初结阶段，热重而瘀血刚刚形成，是一个很好的方子。我们抓住这个病机以后，在临床上，用桃核承气汤，并不限于太阳蓄血证，只要是血热互结，热重而瘀血比较轻的，我们都可以应用。
我们休息一会儿以后，就讲一讲，我在临床上，用桃核承气汤的一些病例。
第21讲太阳蓄血证（1）
上节课谈了太阳蓄水证，也谈了太阳蓄血证的第一个证候，桃核承气汤证候。对太阳蓄血证来说，我们不妨作一下回忆，它的成因可以是太阳表邪循经入里，影响了膀胱的气化机能，也可以是在患太阳表证期间，饮水过多。因为在患太阳表证期间，膀胱气化机能比较低下，饮水过多，膀胱来不及气化水停下焦，反过来又影响了膀胱的气化，这两种成因都可以导致膀胱气化不利。气化不利就会使废水排除不利，出现小便不利，小便少；膀胱气化不利以后，津液不能够化生，不能输布上承，所以上面表现了口渴、消渴、渴欲饮水、烦渴这些津液缺乏的这种证候。
上面喝水，下面尿少，水液就停聚在体内，下窍不利，水邪上逆，就可以阻滞中焦气机，而兼见心下痞的症状，后世医家叫它水痞。下窍不利，水邪上逆，使胃失和降，出现渴欲饮水，水入则吐，这个症状仲景把它叫做水逆。由于水蓄下焦，阻遏了下焦的气机，出现少腹部苦里急的这种特征。除此之外，还应当见有脉浮或脉浮数，身微热的这样的表证，这个证侯属于外有表邪，内有蓄水，治疗用五苓散。外疏内利，表里两解。五苓散这张方子，既可以发汗，又可以利尿，而且是以利尿为主，所以说它是外疏内利、开鬼门、洁净府、表里同治的一张方子。
太阳腑证的第二类是血分的证候，是太阳表邪不解，邪气入里化热。
是邪气入里化热呢，还是化热入里，历代医家就有两种不同的说法，特别是搞温病的人，他就习惯说是化热入里，说在表的寒邪先化热了才入里；而讲伤寒的人呢，常常习惯说在表的寒邪入里了以后，里有阳热，里有阳气，然后从阳化热，所以是讲入里化热。
我们按照传统的习惯还是讲表邪入里化热和血结于下焦，这就形成了太阳蓄血证。
我们上次课的最后，讲到了太阳蓄血证的第一个证候，血热初结，热势重而且热势急，瘀血刚刚开始形成。它的临床表现：一个是精神症状，其人如狂，这是因为血分瘀热循经上扰心神，使心主神志的功能失调所做造成的；另外一个症状是少腹急结，这是由于瘀热结于少腹、瘀热结于下焦，使下腹部的气滞血结所造成的。应当说，太阳膀胱蓄血证的第一个征候就这么两个主证。既然是血热初结，热势重而且急，瘀血刚刚开始形成，所以在治疗上用桃核承气汤，泻热为主，兼以化瘀。桃核承气汤这张方子是以调胃承气汤作底方，以泻热为主，加桃仁活血化瘀，加桂枝来开结气，在一派寒凉的药物中用一个温通的药，很有画龙点睛的作用。
太阳蓄血证在临床上，在外感热病的病程中到底属于一个什么证候？有的人利用双盲这种临床观察方法，就是说，一个外感病，一个传染病，比方说流行性出血热的病人，在他出现精神狂躁，少腹急迫不适这种症状的时候，西医认为这是泌尿系统的微循环发生了问题，老中医大夫认为是太阳蓄血证。而中医大夫、西医大夫之间并不沟通，然后中医大夫用上桃核承气汤或者用上抵当汤以后，精神症状得到了改善，少腹部的症状得到了缓解，中医大夫说，太阳蓄血证的病证缓解了。西医大夫发现用上中药以后，泌尿系统的微循环障碍得到缓解了。
所以有的人就认为，《伤寒论》中所描述的太阳蓄血证，很可能就是在外感热病的病程中，由于细菌和病毒毒素的刺激，导致了泌尿系统的微循环的障碍，它并没有影响肾脏的功能，而是泌尿系统的微循环的障碍，因此他有特别不舒服的感觉。
桃核承气汤在临床上经常用。在20多年前，有一个22岁的女孩儿，她的母亲带着她来找我看病。她是什么病呢？每到月经期，她就烦躁不宁，甚至不能够在家里头呆着。不能控制自己的情绪，找我看病的时候她22岁。我说你这个病多长时间了？她说她14岁来的月经，从第一次来月经她就心烦意乱，急躁，以后每次月经前就坐卧不宁，然后来月经期间，她就不能控制自己的情绪，或者大吵大闹，或者乱跑乱跳，甚至光着脚丫马路上去跑这些情况都有的。我说，你月经一过和正常人一样吗？她说一样，能够上学，能够工作。我说，那医院给你诊断什么病呀？
怎么治疗呀？她说北京市所有看精神病的医院我都去了，除了电休克我没用过以外，抗精神分裂证的这些药我都用过了，就是没有什么疗效。
我说那你的月经准不准？她说我的月经不准。就是说，或来或不来，不定期。我说那你能不能知道什么时候来月经？她说我能知道，我只要心烦意乱，大便干燥，嘴里头不是味儿，我就知道快来月经了，我也知道我的病就快犯了。我说那你这个病西医怎么诊断的？她说西医医院把我诊断为周期性精神性分裂证。大家知道，精神分裂证这个病是很不好治的，一旦诊断为精神分裂证的话，这个人就意味着她的一生不能像我们正常人一样，来过一个普通人的生活。它常常遗留有社会能力的缺损。
我对精神性分裂证这种病，也是感到非常非常头痛的。我说我治精神病应当没有更多的经验，20几年前我没有更多的经验啊，我想先从给你调月经开始，我说你的月经血块多不多？她说多。来之前有什么表现呢？
来之前就肚子痛，腰痛，来的时候月经也不畅快，心烦意乱，心烦气噪，然后大便干燥。她说嘴里头不是味儿。我仔细问她，就是一种口苦的感觉。我说这样，你来月经之前，有这个正症状之前，你就吃我3付药。
开的什么方，桃核承气汤。因为她大便有干燥，（所以用）桃核承气汤，就吃3付药。如果说3付药（服到）第2付药月经来了，月经来的第一天，你还可以把这付药（第3付药）吃完。如果说吃了3付药，月经还没来，或者将要来了，你就再抓1付，一直吃到月经来的那一天为止。药没有吃完，月经来的那一天，药还可以吃。第二天以后就不要再吃了。好，第一个月经周期抓了3付药，吃了3付的第二天，她说药没了，没想到第二天月经就来了，吃这个药的时候大便特别通。头一天她的药吃完了，她大便一天就泻了3、4次，然后第二天呢2、3次，第三天呢1、2次，她就觉得那一次来月经之前的心烦、躁狂这些症状就比过去要好多了，能够自己控制自己。月经过后，这一个周期就算是没有大发作。下一个周期她感到快要来的时候，又开始吃药，也是吃了3付，症状比第一个周期就更轻。治疗三个周期后，她基本觉得就不怎么发作了。但是月经过后，，她觉得特别特别累，她又找我去了，我按照你的嘱托连着吃了3个周期，确实这个精神症状控制住了，但是我月经过后，就是比过去要累多了，特别特别的累。我想这可能是活血化瘀药、泄热药，再加上月经前用的这些药，再加上月经过后气血不足所造成的，然后呢，月经过后我就给她用了一些养血的、益气的、化痰的药，为什么要化痰，因为怪病多由痰作祟。这样化痰的和调和脾胃的方子，也吃上一个星期，吃上一个星期就不再吃了。这样的话，在月经之前用桃核承气汤，在月经之后用养血、调气、化痰、调补脾胃的方子，一共治了大概是6个周期，半年多，