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第二节 痉证
痉证是以项背强直，四肢抽搐，甚至口噤、角弓反张为主要临床表现的一种病证，古亦称为“痉证”。
《内经》对痉证有较多论述，如《素问？至真要大论》认为： “诸痉项强，皆属于湿”，“诸暴强直，皆属于风。”《灵枢？经筋》也说：“经筋之病，寒则反折筋急。”《素问？骨空论》又说：“督脉为病，脊强反折。”《素间？气厥论》载有“柔痉”之病名，由“肺移热于，肾，传为柔痉”。《金匮要略》在继承《内经》理论的基础上，明确了外感表实无汗为刚痉，表虚有汗为柔痉，并认为表证过汗，风寒误下，疮家误汗以及产后血虚，汗出中风等误治、失治也可以致痉，其有关伤亡津液而致痉的认识，不仅是对《内经》理论的发挥，同时也丰富了对内伤致痉的认识。巢元方《诸病源候论？风痉候》描述痉证的症状为“口噤不开，背强而直，如发痼状”。朱丹溪《医学明理？痉门论》指出： “方书皆谓感受风湿而致，多用风药，予细详之，恐仍未备，当作气血内虚，外物干之所致。”认为痉证也可由于气血亏虚所致？，切不可作风治而专用“风药”。张景岳《景岳全书。痉证》说：“凡属阴虚血少之辈，不能养营筋脉，以致抽挛僵仆者，皆是此证。如中风之有此者，必以年力衰残，阴之败也；产妇之有此者，必以去血过多，冲任竭也；疮家之有此者，必以血随脓出，营气涸也……凡此之类，总属阴虚之证。”强凋阴虚精血亏损致痉。
清代，随着温病学说的发展，对痉证的认识日趋完善。华岫云在们临证指南医案？肝风》按语中，首先阐述了痉证和肝脏的关系，他认为： “肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升……倘精液有亏，肝阴不足，血燥生热，热则风阳上升，窍络阻塞，头目不清，眩晕跌仆，甚则瘛疯痉厥矣”。清？吴鞠通则进一步将痉证概括为虚、实、寒、热四大纲领，他在《温病条辨？痉有寒热虚实四大纲论》中说： “六淫致病，实证也；产后亡血，病久致痉，风家误下，温病误汗，疮家发汗者，虚痉也。风寒、风湿致痉者，寒证也；风温、风热、风暑、燥火致痉者，热痉也。”王清任《医林改错》提出了气虚血瘀可以致痉。
中医学里尚有“瘛疯”一证，瘛，即抽搐。清？张璐《张氏医通？瘛疯》说： “瘛者，筋脉拘急也；疯者，筋脉弛纵也，俗谓之抽。”吴鞠通《温病条辨？痉病瘛疯总论》中又说：“痉者，强直之渭，后人所谓角弓反张，古人所谓痉也。瘛者，蠕动引缩之谓，后人所谓抽掣、搐搦，古人所谓瘛也。”可见瘛疯既可为痉证的症状之一，也可单独出现而为病。
西医学中各种原因引起的热性惊厥以及某些中枢神经系统病变，如流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎，中毒性脑病、脑脓肿、脑寄生虫病、脑血管疾病等出现痉证表现，符合本病临床特征者均可参照本节辨证论治。
＇病因病机＇
痉证的病因病机，归纳起来，可分为外感和内伤两个方面。外感由于感受风，寒、湿、热之邪，壅阻经络，气血不畅，或热盛动风而致痉。内伤是肝肾阴虚，肝阳上亢，亢阳化风而致痉，或阴虚血少，筋脉失养，虚风内动而致痉。
一、病因
？外感风、寒，湿邪，壅阻脉络，以致气血运行不利，筋脉失养，拘挛抽搐而成痉；外感温热之邪，或寒邪郁而化热，邪热消灼津液，筋脉失于濡养；或热病邪人营血，引动肝风，扰乱神明，而发为痉证。
2．久病过劳
久病不愈，气血耗伤，气虚血行不畅，瘀血内阻，血虚则不能濡养筋脉；久病脏腑功能失调，或脾虚不化水湿，或肝火灼伤津液，或肺气不宣，蒸灼肺津等，皆能产生痰浊，痰浊阻滞经脉，筋脉失养而致痉。先天禀赋不足，操劳过度，情志不畅，久之致肝肾阴虚，阴不
制阳，水不涵木，肝阳上亢，亢阳化风而致痉。
3．误治或失治
误用或过用汗，吐，下法，如表证过汗及产后失血，风寒误下，疮家误汗等，导致阴精耗散；汗证，血证、体虚等病证失治，伤精损液，导致津伤液脱，亡血失精，筋脉失养，均可致痉证发生。
二、病机
痉证病在筋脉，属肝所主，筋脉有约束联系和保护骨节肌肉的作用，其依赖肝血的濡养而保持刚柔相兼之性。如阴血不足，肝失濡养，筋脉刚劲太过，失却柔和之性，则发为痉证。如《景岳全书？痉证》说：“痉之为病，……其病在筋脉，筋脉拘急，所以反张。”病变脏腑除肝之外，尚与心、脾、胃、肾等脏腑密切相关。如热陷心包，逆乱神明，或脾失健运，痰浊阻滞，或胃热腑实，阴津耗伤，或肾精不足，阴血亏虚等，均与痉证发生有关。
痉证的病理性质有虚实两方面，虚为脏腑虚损，阴阳，气血，津液不足，实者为邪气盛。外感风，寒，湿，热致痉者，病理性质以实为主。内伤久病、误治失治所致者病理性质以虚为主。邪气往往伤正，常呈虚实夹杂。如热盛伤津，经脉失养，瘀血痰浊，阻滞经脉，则多为正虚邪实，虚实夹杂证。
痉证的病理变化主要在于阴虚血少，筋脉失养。外感因风，寒、湿邪壅阻经络，气血不运，阴血不得濡养筋脉；或热盛伤津，阴血污乏，筋脉失于濡养。内伤由亡血、过汗，误治失治，或久病伤正，导致阴亏血少，筋脉失养，发为痉证。故《医学原理？痉门》认为痉证
“虽有数因不同，其于津亏血少，无以滋荣经脉则一
本证预后由于病因不同，差异甚大。一般而言命，或后遗头痛、呆滞，痼证诸疾。
危重者多，如救治不当，可以危及生
＇诊查要点＇
一、诊断依据
多突然起病，以项背强急，四肢抽搐，甚至角弓反张为其证候特征。部分危重病人可有神昏谵语等意识障碍。发病前多有外感或内伤等病史。
二、病证鉴别
1．痉证与痼证
痼证是一种发作性的神志异常的疾病，其大发作的特点为突然仆倒，昏不知人，口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，或口中如作猪羊声，大多发作片刻即自行苏醒，醒后如常人。鉴别要点是：痼证多为突然发病，其抽搐、痉挛症状发作片刻可自行缓解，既往有类似发病史；痉证的抽搐、痉挛发作多呈持续性，不经治疗难以自行恢复，痉证多有发热、头痛等伴
发症状。
2．痉证与厥证
厥证是由于阴阳失调，种病证。厥证以四肢逆冷，
3．痉证与中风
中风以突然昏仆，点。痉证以项背强急，
4．痉证与颤证
气机逆乱，以致突然昏倒，不省人事，四肢逆冷为主要表现的五项背强硬，四肢抽搐等表现为其鉴别要点。不省人事，或不经昏仆，而表现为以半身不遂， 口舌歪斜为主要特四肢抽搐，无偏瘫症状为临床特点。
颤证是一种慢性疾病过程，以头颈，手足不自主颤动、振摇为主要症状，手足颤抖动作幅度小，频率较快，多呈持续性，无发热、神昏等症状。痉证肢体抽搐幅度大，抽搐多呈持续性，有时伴短阵性间歇，手足屈伸牵引，弛纵交替，部分病人可有发热，两目上视，神昏
等症状，再结合病史分析，二者不难鉴别。
5．痉证与破伤风
破伤风古称“金疮痉”，现属外科疾病范畴。痉，临床表现为项背强急，四肢抽搐，角弓反张笑面容，逐渐延及四肢或全身，病前有金疮破伤
三、相关检查
因金疮破伤，伤口不洁，感受风毒之邪致发痉多始于头面部，肌肉痉挛，口噤，苦伤口不洁病史，可与痉证鉴别。
痉证项背强急较甚者多与西医学中的脑膜刺激征相似。四肢抽搐、角弓反张是中枢神经系统受到损害的临床表现，见于多种神经系统疾病和各种原因引起的脑膜炎、脑炎、高热惊厥、肝昏迷、尿毒症以及脑寄生虫病。临证应根据不同疾病进行相关的检查，如感染性疾病可行血常规，细菌学检查，以明确感染的性质。进行脑CT、MRI等影像学检查及肝肾功能等检查，有助于一般内科疾病和神经系统疾病的鉴别诊断。进行脑部影像学检查和脑脊液检
中医内科学
有助于明确神经系统疾病的病变部位与病变性质＇辨证论治＇
一、辨证要点
1．辨外感与内伤
在临床辨证中，首先要根据痉证的特征，确定病人是属于外感致痉，还是内伤致痉。外感致痉多有恶寒、发热，脉浮等表证，即使热邪直中，可无恶寒，但必有发热。内伤发痉则
多无恶寒发热。
2．辨虚证与实证
颈项强直，牙关紧闭由外感或瘀血、痰浊所致伤所致气血阴津不足。
二、治疗原则
角弓反张，四肢抽搐频繁有力而幅度较大者，多属实证。实证多手足蠕动，或抽搐寸休寸止，神疲倦怠，多属虚证。虚证多由内
痉证治疗原则为急则治其标，缓则治其本。治标应针药并施，舒筋解痉。感受风、寒，湿、热之邪而致痉者，祛邪为主，祛风散寒，清热祛湿，择而用之。肝经热盛者，治以清肝潜阳，熄风镇痉；阳明热盛者，治以清泄胃热，存阴止痉；心营热盛者，治以清心凉血，开窍止痉；瘀血内阻而致痉者，治以活血化瘀，通窍止痉；痰浊阻滞而致痉者，治以祛风豁痰，熄风镇痉。病势较缓则治其本，治以养血滋阴，舒筋止痉。津伤血少在痉证的发病中具
有重要作用，所以滋养营阴是痉证的重要治疗方法。
此外，各个证候之间，有时可以错杂出现，例如热邪中央痰浊，气血亏虚又感外邪等应明辨虚实，标本兼顾，有常有变，灵活运用。
三、证治分类
1．邪壅经络证
头痛，项背强直，恶寒发热，无汗或汗出，肢体酸重，甚至口噤不能语，四肢抽搐。舌苔薄白或白腻，脉浮紧。
证机概要：风寒湿邪侵于肌表，壅滞经络。
治法：祛风散寒，燥湿和营。
代表方：羌活胜湿汤加减。本方有祛风�