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霭娑挪“溉常校�34岁，工人。1975年9月10日就诊。
该患因被制砖机绞伤左下肢，股骨和胫腓骨骨折，住院2天后突感头晕乏力，食少纳
呆，恶心呕吐。诊见：面色咣白，精神萎靡，气短喘促，全身浮肿，两腿肿势按之没指，舌暗紫，边有瘀点，苔灰腻而干，脉沉涩。查体：体温36℃，脉搏115次／分，呼吸28次／分，血压11／7．8kPs。血检：白细胞17．5x10。几，中性0．86，淋巴0．14，血钾5．5mmol几，二氧化碳结合力15．8mm01几。肾功能：尿比重1．026，尿素氮29．5mmol几，肌酐4．2mg／dl。尿量200nd／日，尿常规：蛋白（＋＋＋＋），红细胞6—10／m√，白细胞4—8／m一3，颗粒管型3—5个。
诊断：急性肾功能衰竭。证属瘀血凝滞，败精阻塞之瘾闭，治以逐瘀散结，通腑泻浊，清利水道。用血府逐瘀汤加减，即：当归20克，白茅根、桃仁各25克，川芎8克，赤芍、桔梗、红花、枳实、柴胡、大黄各10克，甘草5克，丹参30克，瞿麦15克，大腹皮50克，天麻10克，半夏8克。水煎服。服2剂，尿量达1000—1600nd／日，浮肿减，呕吐止，喘促平。去天麻；、半夏，加黄芪35克，继服8剂，神清纳香寐安，面色红润，浮肿消退，尿量
正常，经各项理化检查均无异常发现。病愈后随访3年未见复发。
（田元祥等．内科疾病名家验案评析？泌尿系统疾病．中国中医药出版社．2000）
＇文献摘要＇
《灵枢？本输》：“三焦者，……实则闭癃，虚则遗溺。遗溺则补之，闭癃则泻之。”
《诸病源候沦？小便不通论》：“小便不通，由膀胱与肾俱有热故也？……热人于胞，热气大盛，故结涩令小便不通。”
《干金要方？卷二十？膀胱腑》：“胞囊者，肾膀胱候也，贮津液并尿。若脏中热病者，胞涩，小便不通……为胞屈僻，津液不通，以葱叶除尖头，内阴茎孔中深三寸，微用口吹之，胞胀，津液大通，便愈。”
《丹溪心法？小便不通》：“小便不通有气虚、血虚、有痰、风闭，实热。……气虚，用参下篇 各论 第五章 肾系病证
芪，升麻等，先服后吐，或参、芪药中探吐之；血虚，四物汤，先服后吐，或芎归汤中探吐亦可：痰多，二陈汤，先服后吐；若痰气闭塞，二陈汤加木通、香附探吐之。”
《谢映庐医案？癃闭门》： “小便之通与不通，全在气之化与不化，然而气化二字难言之矣。有因湿热郁闭而气不化者，用五苓、八正、禹功、舟车之剂，清热导湿而化之；有因上窍闭而下窍之气不化者，用搐鼻法，探吐法，是求北风开南牖之义，通其上窍而化之；有因阴无阳而阴不生者，用八味丸、肾气汤，引入肾命，熏蒸而化之；有因无阴而阳无以化者，用六味丸、滋肾丸，壮水制阳光而化之；有因中气下陷而气虚不化，补中益气，升举而化之；有因冷结关元而气凝不化，真武汤、苓姜术桂之类，开冰解冻，通阳泄浊而化之；有因脾虚而九窍不和者，理中汤、七味白术散之类，扶土利水而化之。占法森立，难以枚举，总之，治病必求其本。
附 关格
关格是以脾肾虚衰，气化不利，浊邪壅塞三焦，而致小便不通与呕吐并见为临床特征的危重病证。分而言之，小便不通谓之关，呕吐时作称之格。多见于水肿、淋证、癃闭的晚期。
关格的发生多由多种疾病反复不愈，迁延日久而引起。基本病理变化为脾肾衰惫，气化不利，湿浊毒邪内蕴三焦。病理性质为本虚标实，脾肾虚衰为本，湿浊毒邪为标。初起时，病在脾肾，病至后期可损及多个脏器。若肾阳衰竭，寒水上犯，凌心射肺，久则转变为心悸、胸痹；若阳损及阴，肾阴亏耗，肝阳上亢，内风自生，则可有眩晕、中风；若浊邪内
盛，内陷心包，而成昏迷、谵妄。
关格的辨证，应首辨脾肾虚损程度，次辨浊邪之性质，再辨是否累及它脏。治疗宜攻补兼施，标本兼顾。
１． 脾肾阳虚，湿浊内蕴证
小便短少，色清，甚则尿闭腹胀，泛恶呕吐，大便溏薄治法：温补脾肾，化湿降浊
面色晦滞，形寒肢冷，神疲乏力，浮肿腰以下为主舌淡体胖，边有齿印，苔白腻，脉沉细。
代表方：温脾汤合吴茱萸汤加减。
常用药：附子、干姜、仙灵脾温补肾阳；人参、白术、茯苓益气健脾；姜半夏、陈皮、制大黄、六月雪化湿降浊；吴茱萸、生姜降逆止呕。
若水气凌心者，应加用己椒苈黄丸；尿少或小便不通者，可合用滋肾通关丸，以滋肾阴，助气化；皮肤瘙痒者，加用土茯苓、地肤子、白鲜皮燥湿止痒。
2．肝肾阴虚，肝风内动证
小便短少，呕恶频作，头晕头痛，面部烘热，腰膝酸软，手足抽搐，舌红，苔黄腻，脉弦细。
治法：滋补肝肾，平肝熄风。
代表方：杞菊地黄丸合羚羊钩藤汤加减。
常用药；山药、山英黄、拘杞子滋补肝肾：羚羊角、钩藤、石决明平叮圮风；贝母，竹茹，胆南星、竹沥化痰止呕；制大黄、败酱草、六月雪降浊解毒。
大便秘结，可加用生大黄以通腑降浊。若风阳内动，导致中风者，按中风论治。
3．肾气衰微，邪陷心包证
无尿或少尿，全身浮肿，面白唇暗，四肢厥冷，口中尿臭，神识昏蒙，循衣摸床，舌卷
缩，淡胖，苔白腻或灰黑，脉沉细欲绝。
治法：温阳固脱，豁痰开窍。
代表方：急用参附汤合苏合香丸，继用涤痰汤。
常用药：人参，附子回阳固脱；胆南星、石菖蒲醒神。半夏、竹茹豁痰开窍；苏合香丸开窍
若昏迷不醒，可静脉滴注醒脑静开窍醒神；若狂躁痉厥，可服紫雪丹；若心阳欲脱，
关格病人，还可用灌肠法加强通腑降浊解毒作用。
第四节 阳痿
阳痿是指成年男子性交时，由于阴茎痿软不举，或举而不坚，或坚而不久，无法进行正常性生活的病证。但对发热、过度劳累、情绪反常等因素造成的一时性阴茎勃起障碍，不能视为病态。
阳痿病证首载于《内经》，《灵枢？邪气脏腑病形》篇称阳痿为“阴痿”，《素问？痿沦》中又称“宗筋弛纵”和“筋萎”。该书认为虚劳与邪热是引起阳痿的主要原因。《素问？五常政大论》曰：“气大衰而不起不用。”《灵枢？经筋》指出：“热则筋弛纵不收，阴痿不用。”隋唐宋时代的医家对阳痿的发生，多认为由劳伤、肾虚所致。如《诸病源候沦？虚劳阳痿候》认为：“劳伤于肾，肾虚不能荣于阴器，故萎弱也。”再如《重订济生方？虚损论治》又说：“五劳七伤，真阳衰惫，……阳事不举。”因此，在治疗上亦以温肾壮阳为主。明代对阳痿成因的认识更加深入，提出郁火、湿热、情志所伤亦可致阳痿。如《明医杂著？卷三》所言：“男子阳痿不起，古方多云命门火衰，精气虚冷，固有之矣。然亦有郁火甚而致痿者。”再如《景岳全书？阳痿》认为：“亦有湿热炽盛，以至宗筋弛纵。”在治疗方面，张景岳提出对命门火衰所致阳痿者用右归丸、赞育丸，石刻安肾丸；血气薄弱者宜左归丸、斑龙丸、全鹿丸；思虑、惊恐导致脾肾亏损者必须培养心脾，充养胃气；湿热者须清火以坚肾。清代《杂病源流犀烛？前阴后阴源流》中又称：“有失志之人，抑郁伤肝，肝木不能疏达，亦致阴痿不起。”清代医家又主张对肝郁所致者用达郁汤，心火抑郁而不开者运用启阳娱心丸。可见对阳痿的认识已经比较全面，对其治疗也巳从审因论治的原则出发。
根据本病的临床特点，西医学中各种功能及器质性疾病造成的阳痿，町参照本节辨证沦
＇病因病机＇
下篇 各论 第五章 肾系病证
本病的病因主要有劳伤久病，饮食不节，七情所伤，外邪侵袭。基本病机为肝，脾受损，经脉空虚，或经络阻滞，导致宗筋失养而发为阳痿。一、病因
亚．禀赋不足，劳伤久病
先天不足或恣情纵欲，房事过度，或手淫，早婚，均可造成精气虚损，命门火衰而致阳
事不举。此外久病劳伤，损及脾胃，气血化源不足，可致宗筋失养而成阳痿。诚如《类证治裁？阳痿》所言：‘‘p日之痿多由色欲竭精，或思虑劳神，或恐惧伤肾，或先天禀弱，或后天食少……而致阳痿者。”
2．七情失调
情志不遂，思欲过度，忧思郁怒，则肝失疏泄，宗筋所聚无能，乃成阳痿。或过思多虑，损伤心脾，气血不足，宗筋失养；或大惊卒恐，伤于心肾，气机逆乱，气血不达宗筋，不能作强，则阳事不举。此即《景岳全书？阳痿》所云：“凡思虑焦劳，忧郁不过者，多致阳
痿”，“凡惊恐不释者，亦致阳痿”。
3．饮食不节
过食醇酒厚味乃成阳痿。
4．外邪侵袭
脾胃运化失常，聚湿生热，湿热下注肝肾，经络阻滞，气血不荣宗筋
久居湿地或湿热外侵，蕴结肝经，下注宗筋，或寒湿伤阳，阳为阴遏，发为阳痿。
二、病机
阳痿的原因虽然众多，其基本病机为肝、肾、心、脾受损，气血阴阳亏虚，阴络失荣；或肝郁湿阻，经络失畅导致宗筋不用而成。肝主筋，足厥阴肝经绕阴器而行；肾藏精，主生殖，开窍于二阴；脾之经筋皆聚于阴器。宗筋作强有懒于肝、肾、脾精血之濡养。心乃君主之官，情欲萌动，阳事之举，必赖心火之先动。肾虚精亏，真阳衰微，则宗筋无以作强。肝失疏泄，气机阻滞，血不达宗筋，则宗筋不聚。脾失运化，气血生化乏源．，宗筋失养。忧虑伤心，心血暗耗，则心难行君主之令，从而阴茎痿软而不举。故阳痿之病位在宗筋，病变脏腑主要在于肝、肾、心、脾。
阳痿的病理性质，有虚实之分，且多虚实相兼。肝郁不舒，湿热下注属实，多责之于肝；命门火衰，心脾两虚，惊恐伤肾属虚，多与心、脾、肾有关。若久病不愈，常可因实致虚。如湿热下注，湿阻阳气，可致�