按键盘上方向键 ← 或 → 可快速上下翻页，按键盘上的 Enter 键可回到本书目录页，按键盘上方向键 ↑ 可回到本页顶部！
————未阅读完？加入书签已便下次继续阅读！
【预防调护】
适当参加文体活动，增强体质，注重情志调护，正确对待各种事物，避免忧思郁怒，防止情志内伤，是防治郁证的重要措施。同时，医务人员深入了解病史，详细进行检查，细致解释病情，使病人能正确认识和对待疾病，增强治愈疾病的信心，并解除情志致病的原因，以促进郁证的好转乃至痊愈。
【临证备要】
1。郁证以情志所伤、肝气郁结为基本病机，因此疏肝理气解郁既是郁证早期的常用治法，也是郁证总的治疗原则。理气药的选用，注意忌刚用柔，防香燥耗阴，尤其对久病阴血不足之体，更当谨慎。陈香橼、佛手、绿萼梅、玫瑰花等药性平和，理气而不伤阴，无论郁证新久，均可适当选用。应充分发挥中医药治疗本病证的优势，同时注重精神治疗的重要作用。
2。郁证一般病程较长，用药不宜峻猛，宜轻灵，苦辛凉润宣通，勿投敛涩呆补，重浊滋腻。在实证的治疗中，应注意理气而不耗气，活血而不破血，清热而不败胃，祛痰而不伤正；在虚证的治疗中，应注意补益心脾而不过燥，滋养肝肾而不过腻。正如《临证指南医案·郁》华岫云按语所云，治疗郁证“不重在攻补，而在乎用苦泄热而不损胃，用辛理气而不破气，用滑润濡燥涩而不滋腻气机，用宣通而不揠苗助长”。
3。心失所养，心神惑乱可出现多种多样的临床表现，与西医的癔症关系密切。在发作时，可根据具体病情选用适当的穴位进行针刺治疗，并结合语言暗示、诱导，对控制发作，解除症状，常能收到良好效果。一般病例可针刺内关、神门、后溪、三阴交等穴位。伴上肢抽动者，配曲池、合谷；伴下肢抽动者，配阳陵泉、昆仑；伴喘促气急者，配膻中。
【医案举隅】
陈某，女，32岁。
因母病愁思不解，郁而生病。其症心烦，头晕，失眠，胸胁苦满，午后低热，欲手足贴近砖墙凉而始爽，饮食无味，口苦，时时太息，经期前后不定，量少，色紫，夹有血块，曾服芩连四物汤等寒凉之药无效。其人面容消瘦，面颊色赤，舌红而少苔，脉弦。此乃肝郁化火，血虚不荣所致。又屡服苦寒之药，损伤脾阳，清阳不能升发，而阴火反乘土位，治仿东垣之法：葛根粉3g，升麻2g，羌活2g，独活2g，防风3g，白芍12g，生甘草6g，炙甘草6g，红参3g，生姜3g，大枣3枚。连服2剂，发热渐退，心烦少安，余症仍然不解，此乃肝郁血虚。方用：柴胡12g，白芍12g，当归12g，茯苓9g，白术9g，炙甘草8g，牡丹皮6g，黑栀子3g，煨姜2g，薄荷2g，香附5g，郁金5g，鳖甲9g，牡蛎9g。服药后一夜酣睡，心胸豁然，渐能饮食，但觉神疲乏力，心悸不安，脉来缓而软，改投归脾汤兼服逍遥丸，调治数日，午后之热全退，体力渐增，又以参苓白术散3剂善后，病愈。
按：气郁化火之证，其治当遵“气郁达之”、“火郁发之”之旨，宜用疏达肝胆气机之品，反投苦寒，不但闭阻气机，火郁更甚，更伤脾胃，遏抑清阳，非见肝治脾之义也。审时度势，治当升脾胃之清阳，兼泻心中阴火，选用升阳散火汤，俾脾气升发，则木郁自达。然血虚肝郁，其势未已，故再以丹栀逍遥加鳖甲、牡蛎，以养血柔肝而建功。注重培补后天，针对脾胃虚弱，加用归脾汤、参苓白术散而收全功。
（彭建中编著。中医古今医案精粹选评。学苑出版社。1998）
【古代文献精选】
《景岳全书·杂证谟》：“凡五气之郁，则诸病皆有，此因病而郁也；至若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也。”“初病而气结为滞者，宜顺宜开；久病而损及中气者，宜修宜补。然以情病者，非情不解。”
《证治汇补·郁证》：“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先，开提为次，至于降火、化痰、消积，犹当分多少治之。”
《医林改错·血府逐瘀汤所治之症目》：“瞀闷，即小事不能开展，即是血瘀。”“急躁，平素和平，有病急躁，是血瘀。”“俗言肝气病，无故爱生气，是血府血瘀。”
第二节血证
凡由各种原因引起火热熏灼或气虚不摄，致使血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤所形成的一类出血性疾患，统称为血证。因血证的范围相当广泛，凡以出血为主要临床表现的内科病证，均属该证范围。本节讨论的有鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等。
古代医籍中，出血性疾患亦称为血病或失血。《内经》的有关篇章对血溢、血泄、衄血、咳血、呕血、溺血、溲血、便血等病证均有记载，并对引起出血的原因及部分血证的预后有所论述。汉·张仲景《金匮要略一晾悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》首次从临床上将数种血证的证治经验进行了总结，记载了泻心汤、柏叶汤、黄土汤等治疗吐血、便血的方剂并沿用至今。隋·巢元方《诸病源候论·血病诸候》将血证称为血病，对各种血证的病因病机作了较详细的论述。唐·孙思邈《备急千金要方》收载了治疗血证的有效方剂，如犀角地黄汤即首载于该书。宋·严用和《济生方·失血论治》认为失血“因大虚损，或饮酒过度，或强食过饱，或饮啖辛热，或忧思恚怒”等多种原因所致，其病机则强调因于热者为多。明·虞抟《医学正传·血证》率先将各种出血病证进行归纳，并以“血证”名之。自此之后，血证之名即为许多医家所采用。明·缪希雍《先醒斋医学广笔记·吐血》提出了著名的治吐血三要法，强调了行血、补肝、降气在治疗吐血中的重要作用。明·张介宾《景岳全书·血证》对血证的内容作了比较系统的阐述，将引起出血的病机提纲挈领地概括为“火盛”及“气虚”两个方面。清·唐容川《血证论》是首部论述血证的专书，对血证的病因病机、辨证论治均有许多精辟论述，该书还提出了止血、消瘀、宁血、补血的治血四法，可谓是治疗血证的重要临床经验总结。
西医学中多种急慢性内科疾病，凡以出血为主要表现者，均可参考本节进行辨证论治。
【病因病机】
血证可由感受外邪、情志过极、饮食不节、劳倦过度、久病或热病等多种原因所导致。而其病机可以归结为火热熏灼、迫血妄行，气虚不摄、血溢脉外。
一、病因
1。感受外邪
外邪侵袭以风、热、燥、火之邪为主，如损伤上部（阳络）脉络，则引起衄血、咳血、吐血；热邪或湿热之邪损伤下部（阴络）脉络，则引起尿血、便血。2。情志过极
情志不遂，恼怒过度，肝气郁结化火，肝火上逆犯肺，灼伤肺络则引起衄血、咳血；肝火横逆犯胃，灼伤胃络则引起吐血或便血。
3。饮食不节
饮酒过多以及过食辛辣厚味，滋生湿热，热伤脉络，引起衄血、吐血、便血；或损伤脾胃，脾胃气虚，血失统摄，而引起吐血、便血。
4。劳欲体虚
神劳伤心，体劳伤脾，房劳伤肾，劳欲过度可导致心、脾、肾气阴的损伤。若损伤于气，则气虚不能摄血，以致血液外溢而形成衄血、吐血、便血、紫斑；若损伤于阴，则阴虚火旺，虚火迫血妄行而致衄血、尿血、紫斑。
5。久病
久病导致出血的机理主要有三个方面：久病阴精伤耗，以致阴虚火旺，迫血妄行而致出血；久病正气亏损，气虚不摄，血溢脉外而致出血；久病人络，血脉瘀阻，血不循经而致出血。
二、病机
各种原因所导致的出血，其共同的病机可以归结为火热熏灼、迫血妄行，气虚不摄、血溢脉外两大类。明·张介宾《景岳全书·血证》有谓：“血本阴精，不宜动也，而动则为病。血主荣气，不宜损也，而损则为病。盖动者多由于火，火盛则逼血妄行；损者多由于气，气伤则血无以存。”在火热之中，又有实火及虚火之分，外感风热燥火、湿热内蕴、肝郁化火等，均属实火，而阴虚火旺之火，则属虚火。气虚之中，又有仅见气虚，和气损及阳，阳气亦虚之别。
证候的虚实，由外感风热燥火、湿热内蕴、肝郁化火等所致者属于实证；由阴虚火旺及气虚不摄所致者，则属于虚证。久病人络，血脉瘀阻，血不循经而致者为虚实夹杂。实证和虚证虽各有其不同的病因病机，但在疾病发展变化的过程中，又常发生实证向虚证的转化。如始为火盛气逆，迫血妄行，但在反复出血之后，则会导致阴血亏损，虚火内生；或因出血过多，血去气伤，以致气虚阳衰，不能摄血。因此，阴虚火旺及气虚不摄，既是引起出血的病理因素，又是出血所导致的结果。此外，出血之后，倘若离经之血未排出体外，留积体内，蓄结而为瘀血，瘀血又会妨碍新血的生长和气血的正常运行，使出血反复难止。
【诊查要点】
一、诊断依据
血证中出血是一个重要的主症，患者表现为血液或从口、鼻，或从尿道、肛门，或从肌肤而外溢。
1。鼻衄
凡血自鼻道外溢而非因外伤、倒经所致者，均可诊断为鼻衄，出血量大者亦谓之唾液而出，血量少，并有口腔、鼻咽部病变的相应症状。
4。吐血
吐血与鼻腔、口腔及咽喉出血：吐血经呕吐而出，血色紫暗，夹有食物残渣，常有胃病史。鼻腔、口腔及咽喉出血，血色鲜红，不夹食物残渣，并有鼻腔、口腔及咽喉相关病变部位不适的症状。
5。便血
（1）便血与痢疾：痢疾初起有发热、恶寒等症，其便血特点为脓血相兼，且伴有腹痛、里急后重、肛门灼热等症。便血一般不伴有脓，亦无里急后重等症状。
（2）便血与痔疮：痔疮属外科疾病，其大便下血特点为便时或便后出血，常伴有肛门异物感或疼痛，做肛门直肠检查时，可发现内痔或外痔。
6。尿血
（1）尿血与血淋：血淋与尿血均表现为血由尿道而出，两者以小便时痛与不痛为其鉴别要点，不痛者为尿血�