按键盘上方向键 ← 或 → 可快速上下翻页，按键盘上的 Enter 键可回到本书目录页，按键盘上方向键 ↑ 可回到本页顶部！
————未阅读完？加入书签已便下次继续阅读！
津液不得外越，气郁化水于肌腠之间（若续见自汗则津液外越，当转属阳明），医不待其过经，
恶寒仍在而反下之，表邪内陷，动数变迟，邪强则结重，邪缓则结轻。浮而动数之脉，
气机本出而升，医以承气之类，强通其府，则血气相搏于外者，反而抑陷于内。太阳肌
腠间之风水，循形层之次第，内结于膈膜，布散于脂络（脂络者，脂膏间之小络），津凝气
阻，经隧不通，故膈内为之拒痛。此所谓动数变迟者，其迟非迟慢之迟，乃迟滞之义，
即脉道阻塞之象。盖正结胸脉，当紧实而结，时数时动，加风邪鼓动，名曰风水，故脉
变浮（变浮即指浮而动数，是未下以前脉象）。今但举气机变化之由，反不言水邪为病者，以
凡结胸皆属有形之聚，水得热而成结，非结胸外别有所谓水结胸也。然大陷胸证，脉亦
伤寒杂病论义疏
—256—
未必尽迟（亦犹热入血室之脉不必尽迟，此两处迟义略同），虽迟而重按之必见沉实之象，亦
缘阳不极甚者，下之乃尔。若阳气过盛而成此证，脉必沉实而紧（此紧即坚实之象），其沉
实之象，当更甚于寸口，以邪结在上故也。本条动数变迟，知阳不过盛，胃中以大下之
荡涤而糟粕空虚，正气以误攻而下陷，令客气上逆（气机升降，不可瞬息而停，故正气陷，则
客气上逆，壅而不降）。所谓客气者，络中之浊气也。膈中有络而无经（络属静脉，经属动脉），
以误下经气内陷，络血郁阻，浊气不能上散于肺，反而逆流于经，进退失所，郁动于膈
膜之间，浊气上乘于肺则内为短气，浊气逆流于心则外见躁烦。心中懊恼者，明浊气内
郁，其苦不可名状。所以然者，由阳气内陷于脉，致令水入血分；水入血分，则络气内
郁，肝为胀满，肝胀满令浊气逆流于经，由经而布散于脂络，气郁则化水，荣郁则化热，
心肺之气皆阻，因见短气躁烦、心中懊恼之象。水热互结，心下因变硬满，而结胸之证
成矣。但阳邪既实于里，表寒内陷者，亦随而化热，化热当身有微汗（身无汗者亦有之，但
必无皮毛闭塞之象），其证必不更恶寒，宜大陷胸汤主之。所以谓之结胸者，以水津不布，
由于胸中大气之结。所以汤名陷胸者，明心下硬结，证由胸膈下陷，不关阳明胃实之变。
大陷胸汤，硝、黄荡其蓄热，甘遂泻其水饮，必攻水而后热结乃解，亦治源之法也。有
形之结一散，表里之气自通。此较大陷胸丸少葶苈杏仁二味，以彼条结重在上，必项强
而胸部结痛，故用葶苈、杏仁以泻肺而降气结；本条结始心下，所急已在中部（心下即当
胃脘之部），故径用甘遂硝黄，非仅汤丸缓急之异也。凡大陷胸证，必胸部微高，心下至
少腹按之坚硬，肤色不变；若鼓胀则邪由渐致，必腹大青筋，外硬内空，肤色为改，每
至病愈，辄皮脱如蜕，且水胀自下而上，至胸则死，与结胸邪由膈陷，病属暴致者不同。
下更述同一误下，亦有不成结胸，证变发黄之例。曰“若不结胸，但头汗出，余处无汗，
剂颈而还，小便不利，身必发黄，宜五苓散主之”者，此示病由体异，虽同得太阳浮而
动数之脉，同一发阳下早，亦不必定成结胸。若下后但头汗出而身之他处无汗，头汗亦
恰至颈际而止，其人小便不利而内无躁烦、短气之苦，外无心下硬满之变，此水流肌腠，
邪虽因下而陷，仍在气分，未至内入于脉。所以然者，因其人邪轻而热少，以头汗知阳
郁上泄，以身无汗知卫阳内陷，以小便不利知水气停蓄。湿郁气蒸于肌肉之间，外不得
越于皮毛，内不至陷于膜膈，必成风湿相搏证见发黄之候。脉象当滑弦而滞。宜五苓散
主之，化水气而达荣郁，转中府以通表里，斯内外和而病解矣（此病由体变，见头汗、小便
不利，知其将成发黄，非误下后不成结胸，便成发黄也。凡本论诸例，当如是观）。
伤寒六七日，结胸热实，脉沉紧而实（通行本作沉而紧，阙实字），心下痛，按
之石硬者，大陷胸汤主之。
上既举中风阳盛，误下邪陷之条，兹再示伤寒热实，蓄水内结之例。足徵发阳发阴
之义，当从三阳三阴经界为释，非以中风伤寒分阴阳也。曰伤寒六七日，不言曾经误下，
乃见证具结胸心下痛按之石硬之状，由其人素盛膈热（膈热，即心肺之热）且有蓄水，复加
伤寒外感，玄府致封，水热交蒸，表闭里郁；迄热胜其寒，腠理外泄，而水热互结已搏
聚于胸腹膈膜之间，所谓伤寒热实者，明结胸之候因热结而成实，不同寒凝结硬，xx积
聚之变，其证得之急聚，由气郁化水，水结成饮，病成在数日之间，非如杂病之得以积
渐。脉沉紧而实者，乃结涩坚束之象，实异里寒之紧。盖寒紧为小络闭缩，脉道外紧而
伤寒杂病论义疏
—257—
中和；下证之沉紧，乃血气俱实，象布管中裹泥砂，更入水
x之象。料度一差，生死立
判。由此知结胸虽多由误下，然素有蓄饮多热之体，即不曾攻下，亦未尝不可邪结。教
师于本条，但云结胸热实而不标医工下早者，正示学者病由体变之例，殆未可执一以类
百也。
伤寒十余日，热结在里，复来往寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热
者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。
大柴胡汤方
柴胡半斤枳实四枚，灸生姜五两，切黄芩三两芍药三两半夏半升，洗
大枣十二枚，擘大黄二两
上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服。
此辨气结、水结之异，因示结胸、胸结二者证治之殊。曰“伤寒十余日，热结在里，
复往来寒热者，与大柴胡汤”，十余日表邪气留连，非传经计日之义；热结在里，概心
下急、大便不通诸证。本条与结胸举，则其人当具胸胁烦满，经略而不书者，教学者以
隅反也。热结在里而复往来寒热，明表里之间，仍有余邪未尽。伤寒十余日，不言曾经
汗下，示病由体变。若其人胆胃两实，邪渐入里，即无误治之逆，亦可成此坏病。外证
必热多寒少，脉象当弦大而数，又可知也。但胸胁虽满，而非石硬之坚，大便虽秘，未
成燥矢之变，此乃膈气上结，传导下阻（膈气即肺之余气所布散）。病因由胸中大气不得下
通（肺与大肠相表里）。虽曰热结，实异有形之聚。虽曰胃实，未入阳明之府。病属少阳阳
明经气之阻，但右名曰胸结，不得谓之结胸。且膈气之实，由于糟粕失于传导，与结胸
之水结膈膜。胃中空虚者，病舍既殊，证因亦异，故宜大柴胡法，正合表里两解，经府
双清之治。下乃举结胸之证，曰但结胸无大热者，此为水结在胸胁也。但头微汗出者，
大陷胸汤主之。此明结胸由阳气内陷，虽属热实，必外无大热，大热盖指身热，无大热
即发热不甚，与阳明外证之蒸蒸发热不同。所以外无大热者，以热在上焦，与水相搏，
邪结在膈膜之中，形层居皮腠以内。以热涵于水，则阳气不得外通，以水搏于热，令津
液不能四布。但阳气内陷，非客寒入里之谓。迄热结成实，热胜寒消，自无皮毛闭塞之
象，即身热无汗（身时有汗者为常）必头微汗出，始为阳郁上泄表解可攻之候，脉象当沉紧
而实，故迳以大陷胸汤主之，攻其水使热结内解，与通其府之表里自和，诛罚适中病所，
二者皆见病知源之治，与粗工凶凶者，不可同年语矣，若头无汗而玄府致密，或尚微恶
寒，当审谛表邪是否仍在，且平脉尤为辨证之本，如形似大陷胸证，而脉细口和，此为
水寒内结，法当温化，宜半夏、茯苓、干姜、附子、枳实之属，作汤与之，施陷胸之剂，
则死矣。
太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮
热（一云日晡所发，心胸大烦），从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。
伤寒杂病论义疏
—258—
此示太阳坏病，证转结胸，且合阳明府实之候，亦病由体异之例也。必其人素有府
热，且兼水蓄，汗下妄施，遂成此变（结胸病以胃中空虚客气动膈者为常，故此为变）。太阳
病惟伤寒表实，方可发汗；若热多寒少，重发汗既令津伤，复下之转使邪陷。乃重汗而
表热不解，复下仍里实未和者。以汗泄在表之津，不足导内蓄之水；以下荡多阳之热，
转以亡肠胃之阴（阴液者也）。经所谓多阳者多热（多阳指六府阳盛），下之则硬是也。津
亡于上，故舌燥而渴；液竭于里，故大便不通。五六日不大便，则糟粕内结，加日晡小
有潮热，此胃热外蒸，阳明燥胜之象。小有潮热，知虽热不甚，虽汗不多。汗少则津不
至尽越，热轻而府阳犹未过亢。所以然者，因热为水涵，水为热结，故令心下至少腹硬
满而痛，手不可近，成结胸证具之象。脉象必沉实有力。此证既有水结，当无谵狂之变。
法当荡热泻水，两法并行。若但攻胃实，转令津液内竭，邪结不解，古所谓病在膏肓之
间者此也。大陷胸汤主之。制方之义，已详前释。
小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。
小陷胸汤方
黄连一两半夏半升，洗栝蒌实大者一枚
上三味，以水六升，先煮栝蒌，取三升，内诸药，煮取二升，去滓，分
温三服。
结胸所以分大小者，以部有广狭，痛有缓剧；推原病因，同为水饮内结，同一邪由
上陷，又所舍悉在膈膜之间，故同名结胸而复冠分大小。此示学者平辨正名之义，盖亦
古说之相沿也。小结胸病，正在心下，心下正当中脘之部，即胃外膈膜之间，非指胃中；
按之则痛，较大结胸之痛不可近，证象轻缓。此由胸中有热，且兼蓄饮，饮与热搏，化
饮成痰，饮稀痰稠，亦曰痰饮，邪由渐结，非暴至之变也。�